11 ภาคผนวก ก_200461_เอม.docx

ภาคผนวก ก ใบยินยอมของประชากร กลุ่ม ตัวอย่างหรือผู้มีส่วนร่วมในการวิจัย

ใบยินยอมของประชากรตัวอย่างหรือผู้มีส่วนร่วมในการวิ จัย ( Informed Consent Form )

ชื่องานวิจัย การประยุกต์ใช้หลักการแพทย์วิถีพุทธร่วมกับหลักการแพทย์แผนปัจจุบันสำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง จังหวัดกาฬสินธุ์

วันที่ใ ห ้ความยินยอม วันที่ ...................เดือน......................................พ.ศ.............................

ก่อนที่จะลงนามในใบยินยอม นี้ ข้าพเจ้าได้รับค ำ อธิบายจากผู้วิจัยถึงวัตถุประสงค์ของการวิจัย วิธีการวิจัย รวมทั้งประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นจากการวิจัยอย่างละเอียด และมีความเข ้า ใจดีแล ้ ว ผู้วิจัยรับรองว่าจะตอบค ำ ถามต่างๆ ที่ข้าพเจ้าสงสัยด้วยความเต็มใจ ไม่ปิดบัง ซ่อนเร้น จน ข้าพเจ้า พอใจ ข้าพเจ้ามีสิทธิ์ที่จะบอกเลิกการเข้าร่วมโครงการนี้เมื่อใดก็ได้ และเข้าร่วมโครงการวิจัยนี้ โดยสมัครใจ ผู้วิจัยรับรองว่าจะเก็บข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับตัวข้าพเจ้าเป็นความลับและจะเปิดเผยได้เฉพาะในรูปที่เป็นผลสรุปการวิจัย การเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับตัวข้าพเจ้าต่อหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง กระ ทำ ได้เฉพาะกรณี จำเป็น ตามเหตุผลทางวิชาการเท่านั้น ในกรณีที่ต้องมีการบันทึกภาพ/ บันทึกเสียง ผู้วิจัยสามารถทำได้หากได้รับความ ยินยอม จากข้าพเจ้าเท่านั้น ข้าพเจ้าได้อ่านข้อความข้างต้นแล้วและมีความเข้าใจดีทุกประการ และได้ลงนามในใบ ยินยอมนี้ด้วยความเต็มใจ

ลงนาม........................................................ .. .ผ ู้ยินยอม ลงนาม.... . . ..... .....................................................พยาน