ภาคผนวก จ.docx

าห์ ตลอดระยะเวลา 8 สัปดาห์ได้ เกณฑ์ในการคัดออกจากการวิจัย คือ 1 . ไม่สมัครใจเข้าร่วมโครงการต่อ 2 . ไม่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมได้ การเก็บรวบรวมข้อมูลครั้งนี้จะเก็บข้อมูลไว้เป็นความลับ และผลการนำเสนอวิจัยจะนำเสนอ เป็นภาพรวม จึงไม่เกิดผลกระทบในการปฏิบัติงานของท่านแต่ประการใด

แบบบันทึกข้อมูล

เรื่อง ผลของการใช้โปรแกรมการออกกำลังกายแบบมณีเวชต่อการป้องกันการหกล้มของผู้สูงอายุในตำบลเทศบาลตลาด อำเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา คำชี้แจง ข้อมูลที่ได้จากแบบบันทึกข้อมูลฉบับนี้ เป็นส่วนหนึ่งของการทำวิทยานิพนธ์ เรื่อง ผลของการใช้โปรแกรมการออกกำลังกายแบบมณีเวชต่อการป้องกันการหกล้มของผู้สูงอายุในตำบลเทศบาลตลาด อำเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา โดยมีวัตถุประสงค์การวิจัยดังนี้ 1. เพื่อเปรียบเทียบผลการทรงตัว ความอ่อนตัว และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขาต่อ การป้องกันการหกล้มของกลุ่มทดลองในสัปดาห์ที่ 1 สัปดาห์ที่ 6 และสัปดาห์ที่ 8 ของการใช้โปรแกรม การออกกำลังกายแบบมณีเวช 2. เพื่อเปรียบเทียบผลการทรงตัว ความอ่อนตัว และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขาต่อการป้องกันการหกล้มระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม ในสัปดาห์ที่ 1 สัปดาห์ที่ 6 และสัปดาห์ ที่ 8 ของการใช้โปรแกรมการออกกำลังกายแบบมณีเวช ซึ่งประกอบด้วย 2 ส่วน ได้แก่ ส่วนที่ 1 แบบประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป ส่วนที่ 2 แบบบันทึกผลการทดสอบสมรรถภาพทางกายผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป การเก็บรวบรวมข้อมูลครั้งนี้จะเก็บข้อมูลไว้เป็นความลับ และผลการนำเสนอวิจัย จะนำเสนอเป็นภาพรวม จึงไม่เกิดผลกระทบในการปฏิบัติงานของท่านแต่ประการใด

วัน/เดือน/ปี............................. ชื่อ............................................................ อายุ..............ปี เพศ.................. การประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ( ADL : Activity Daily Loss )

กิจวัตรประจำวัน คะแนน การปฏิบัติได้ ผลประเมิน 1 . การรับประทานอาหาร ( Feeding ) 0 ไม่สามารถตักเข้าปากได้

1 ตักได้เอง แต่มีคนช่วย

2 ตักได้เองเป็นปกติ

2 . การล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวด 0 ต้องการความช่วยเหลือ

1 ทำเองได้

3 . ลุกนั่งจากที่นอนหรือเตียง ( Transfer )

0 ไม่สามารถนั่งได้

1 ต้องใช้คนช่วยพยุง

2 ต้องช่วยพยุงเล็กน้อย

3 ทำได้เอง

4 . การใช้ห้องน้ำ ( Toilet ) 0 ช่วยตัวเองไม่ได้

1 ทำได้เอง

2 ช่วยตัวเองได้ดี

5 . การเคลื่อนที่ภายในห้องหรือบ้าน 0 เคลื่อนที่ไปไหนไม่ได้

1 ต้องใช้รถเข็น

2 ต้องมีคนพยุง

3 เคลื่อนที่ได้เอง

6 . การสวมใส่เสื้อผ้า ( Dressing ) 0 ต้องมีคนสวมใส่ให้

1 ช่วยตัวเองได้ 50 %

2 ช่วยตัวเองได้ดี

7 . การขึ้นลงบันได 1 ขั้น ( Stair )

0 ไม่สามารถทำได้

1 ต้องการคนช่วย

2 ขึ้นลงได้เอง

8 . การอาบน้ำ ( Bathing ) 0 ต้องมีคนช่วยหรือทำให้

1 อาบน้ำเอง

9 . การกลั้นถ่ายอุจจาระ ( Bowel ) 0 กลั้นไม่ได้หรือต้องสวนเสมอ

1 กลั้นไม่ได้บางครั้ง

2 กลั้นได้ปกติ

กิจวัตรประจำวัน คะแนน การปฏิบัติได้ ผลประเมิน 10 . การกลั้นปัสสาวะ ( Bladder ) 0 กลั้นไม่ได้ หรือใส่สายสวน

1 กลั้นไม่ได้บางครั้ง

2 กลั้นได้ปกติ

คะแนนรวม

อยู่ในกลุ่ม

( ) 0-4 คะแนน แปลว่า มีภาวะพึ่งพาโดยสมบูรณ์ กลุ่ม 3 (ติดเตียง ) ( ) 5-8 คะแนน แปลว่า มีภาวะพึ่งพารุนแรง กลุ่ม 2 (ติดบ้าน ) ( ) 9-11 คะแนน แปลว่า มีภาวะพึ่งพาปานกลาง กลุ่ม 2 (ติดบ้าน ) ( ) 12+ คะแนน แปลว่า ไม่มีภาวะพึ่งพา กลุ่ม 1 (ติดสังคม )

ลงชื่อผู้ทำการทดสอบ....................................................................

ส่วนที่ 1 แบบประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป ชื่อ-สกุล............................................. ........................ ..................... ........อายุ...............ปี เพศ............... ที่อยู่................... ...................... ................หมู่ที่.............................. ตำบล.............................................. อำเภอ.................... .. ......... จังหวัด................... ...... ........ เบอร์โทรศัพท์.................... .............. ......... ..... อาชีพ เดิม………………………………………... ............. ……อาชีพปัจจุบัน……………………… ......... …… ………….. ใส่เครื่องหมาย ในข้อที่เป็นจริงและ เติมข้อความ ตามความจริงลงในช่องว่าง

ข้อมูลสุขภาพ 1 . ความดันโลหิต............./................ มม.ปรอท ชีพจร ................/ นาที 2 . ประวัติความเจ็บป่วยในอดีต ไม่มี มี

3 . โรคประจำตัว/โรคเรื้อรัง ไม่มี มี .)

4 . อาการ หลงลืม จนเป็นปัญหา ไม่มี มี ……….. 5 . การ มองเห็น ไม่ชัดเจน จนเป็นปัญหา ไม่มี มี …………. 6 . การ ได้ยิน ไม่ชัดเจน จนเป็นปัญหา ไม่มี มี …………. 7 . การกลัวการหกล้ม ไม่มี มี ในระยะ 6 เดือนที่ผ่านมา...........ครั้ง 8 . สาเหตุการหกล้ม

9 . ลักษณะการหกล้ม

10 . ผลกระทบจากการหกล้ม

11 . หลังการหกล้มมีอาการตำแหน่ง (บริเวณ) )

12 . มีการออกกำลังกายอย่างน้อย 20 นาที สัปดาห์ละ 3 วันขึ้นไป ไม่มี มี แบบใด/อย่างไร

ประยุกต์มาจากแบบประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป (กองการพยาบาล สาธารณสุข สำนักอนามัย . กรุงเทพมหานคร ครั้งที่ 2 : 2553 )

ส่วนที่ 2 แบบบันทึกผลการทดสอบสมรรถภาพทางกายผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป

ชื่อ - สกุล ............................................................................................ อายุ ............... เพศ .......................... น้ำหนัก (กก.) ชีพจรขณะพัก (ครั้ง/นาที) ส่วนสูง (ซม.) ความดันโลหิตขณะพัก (มม.ปรอท) ความสามารถทางกาย การทดสอบ ผลการทดสอบ หน่วย เกณฑ์การวัด

ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2

1 . ความสามารถในการทรงตัวแบบเคลื่อนที่ เดินเร็วอ้อมหลัก ไปกลับ 3 ม. ( Agility Course )

วินาที ทดสอบ 2 ครั้ง ใช้ค่าเวลาของครั้งที่ทำได้ดีที่สุด (ให้พัก 30 วินาที) 2 . ความอ่อนตัวของหลัง สะโพก กล้าม เนื้อขาด้านหลัง นั่งงอตัวไปข้างหน้า ( Sit and Reach )

ซม. ทดสอบ 2 ครั้งติดต่อกันใช้ค่าที่ดีที่สุด (ขณะที่ก้มตัวให้ค้างไว้ 3 วินาที) 3 . ความแข็งแรงและความอดทนของกล้ามเนื้อขา ยืน- นั่ง บนเก้าอี้ 30 วินาที ( 30 Seconds Chair Stand )

ครั้ง ทดสอบ 1 ครั้งภายใน 30 วินาทีให้ได้จำนวนครั้งมากที่สุด (แขนไขว้ประสานบริเวณอก)

ประยุกต์มาจากแบบทดสอบและเกณฑ์มาตรฐานสมรรถภาพทางกายสำหรับผู้สูงอายุ อายุ 60 - 89 ปี ของสำนักวิทยาศาสตร์การกีฬา กรมพลศึกษา (สุพิตร สมาหิโต และคนอื่น ๆ . 2556 : 2 - 30 )