ภาคผนวก จ.pdf

่สมัครใจเข้าร่วมโครงการต่อ 2. ไม่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมได้ การเก็บรวบรวมข้อมูลครั้งนี้จะเก็บข้อมูลไว้เป็นความลับ และผลการน าเสนอวิจัยจะน าเสนอเป็นภาพรวม จึงไม่เกิดผลกระทบในการปฏิบัติงานของท่านแต่ประการใด 102 แบบบันทึกข้อมูล เรื่อง ผลของการใช้โปรแกรมการออกก าลังกายแบบมณีเวชต่อการป้องกันการหกล้มของผู้สูงอายุในต าบลเทศบาลตลาด อ าเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา ค าชี้แจง ข้อมูลที่ได้จากแบบบันทึกข้อมูลฉบับนี้ เป็นส่วนหนึ่งของการท าวิทยานิพนธ์ เรื่อง ผลของการใช้โปรแกรมการออกก าลังกายแบบมณีเวชต่อการป้องกันการหกล้มของผู้สูงอายุในต าบลเทศบาลตลาด อ าเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมาโดยมีวัตถุประสงค์การวิจัยดังนี้ 1. เพื่อเปรียบเทียบผลการทรงตัว ความอ่อนตัว และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขาต่อการป้องกันการหกล้มของกลุ่มทดลองในสัปดาห์ที่ 1 สัปดาห์ที่ 6 และสัปดาห์ที่ 8 ของการใช้โปรแกรมการออกก าลังกายแบบมณีเวช 2. เพื่อเปรียบเทียบผลการทรงตัว ความอ่อนตัว และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขาต่อการป้องกันการหกล้มระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม ในสัปดาห์ที่ 1 สัปดาห์ที่ 6 และสัปดาห์ ที่ 8 ของการใช้โปรแกรมการออกก าลังกายแบบมณีเวช ซึ่งประกอบด้วย 2 ส่วน ได้แก่ ส่วนที่ 1 แบบประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป ส่วนที่ 2 แบบบันทึกผลการทดสอบสมรรถภาพทางกายผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป การเก็บรวบรวมข้อมูลครั้งนี้จะเก็บข้อมูลไว้เป็นความลับ และผลการน าเสนอวิจัย จะน าเสนอเป็นภาพรวม จึงไม่เกิดผลกระทบในการปฏิบัติงานของท่านแต่ประการใด 103 วัน/เดือน/ปี............................. ชื่อ............................................................ อายุ..............ปี เพศ.................. การประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน (ADL : Activity Daily Loss) กิจวัตรประจ าวัน คะแนน การปฏิบัติได้ ผลประเมิน 1. การรับประทานอาหาร (Feeding) 0 ไม่สามารถตักเข้าปากได้ 1 ตักได้เอง แต่มีคนช่วย 2 ตักได้เองเป็นปกติ 2. การล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวด 0 ต้องการความช่วยเหลือ 1 ท าเองได้ 3. ลุกนั่งจากที่นอนหรือเตียง (Transfer) 0 ไม่สามารถนั่งได้ 1 ต้องใช้คนช่วยพยุง 2 ต้องช่วยพยุงเล็กน้อย 3 ท าได้เอง 4. การใช้ห้องน้ า (Toilet) 0 ช่วยตัวเองไม่ได้ 1 ท าได้เอง 2 ช่วยตัวเองได้ดี 5. การเคลื่อนที่ภายในห้องหรือบ้าน 0 เคลื่อนที่ไปไหนไม่ได้ 1 ต้องใช้รถเข็น 2 ต้องมีคนพยุง 3 เคลื่อนที่ได้เอง 6. การสวมใส่เสื้อผ้า (Dressing) 0 ต้องมีคนสวมใส่ให้ 1 ช่วยตัวเองได้ 50 % 2 ช่วยตัวเองได้ดี 7. การขึ้นลงบันได 1 ขั้น (Stair) 0 ไม่สามารถท าได้ 1 ต้องการคนช่วย 2 ขึ้นลงได้เอง 8. การอาบน้ า (Bathing) 0 ต้องมีคนช่วยหรือท าให้ 1 อาบน้ าเอง 9. การกลั้นถ่ายอุจจาระ (Bowel) 0 กลั้นไม่ได้หรือต้องสวนเสมอ 1 กลั้นไม่ได้บางครั้ง 2 กลั้นได้ปกติ 104 กิจวัตรประจ าวัน คะแนน การปฏิบัติได้ ผลประเมิน 10. การกลั้นปัสสาวะ (Bladder) 0 กลั้นไม่ได้ หรือใส่สายสวน 1 กลั้นไม่ได้บางครั้ง 2 กลั้นได้ปกติ คะแนนรวม อยู่ในกลุ่ม ( ) 0-4 คะแนน แปลว่า มีภาวะพึ่งพาโดยสมบูรณ์ กลุ่ม 3 (ติดเตียง ) ( ) 5-8 คะแนน แปลว่า มีภาวะพึ่งพารุนแรง กลุ่ม 2 (ติดบ้าน ) ( ) 9-11 คะแนน แปลว่า มีภาวะพึ่งพาปานกลาง กลุ่ม 2 (ติดบ้าน ) ( ) 12+ คะแนน แปลว่า ไม่มีภาวะพึ่งพา กลุ่ม 1 (ติดสังคม ) ลงชื่อผู้ท าการทดสอบ.................................................................... 105 ส่วนที่ 1 แบบประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป ชื่อ-สกุล..................................................................................................อายุ...............ปี เพศ............... ที่อยู่.........................................................หมู่ที่.............................. ต าบล.............................................. อ าเภอ............................... จังหวัด................................. เบอร์โทรศัพท์................................................ อาชีพเดิม………………………………………................……อาชีพปัจจุบัน……………………….........……………….. ใส่เครื่องหมาย  ในข้อที่เป็นจริงและเติมข้อความตามความจริงลงในช่องว่าง ข้อมูลสุขภาพ 1. ความดันโลหิต............./................ มม.ปรอท ชีพจร ................/ นาที 2. ประวัติความเจ็บป่วยในอดีต  ไม่มี  มี 3. โรคประจ าตัว/โรคเรื้อรัง  ไม่มี  มี .) 4. อาการหลงลืม จนเป็นปัญหา  ไม่มี  มี ……….. 5. การมองเห็นไม่ชัดเจน จนเป็นปัญหา  ไม่มี  มี …………. 6. การได้ยินไม่ชัดเจน จนเป็นปัญหา  ไม่มี  มี …………. 7. การกลัวการหกล้ม  ไม่มี  มี ในระยะ 6 เดือนที่ผ่านมา...........ครั้ง 8. สาเหตุการหกล้ม 9. ลักษณะการหกล้ม 10. ผลกระทบจากการหกล้ม 11. หลังการหกล้มมีอาการต าแหน่ง (บริเวณ) ) 12. มีการออกก าลังกายอย่างน้อย 20 นาที สัปดาห์ละ 3 วันขึ้นไป  ไม่มี  มี แบบใด/อย่างไร ประยุกต์มาจากแบบประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป (กองการพยาบาลสาธารณสุข ส านักอนามัย. กรุงเทพมหานคร ครั้งที่ 2 : 2553) 106 ส่วนที่ 2 แบบบันทึกผลการทดสอบสมรรถภาพทางกายผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป ชื่อ-สกุล............................................................................................อายุ...............เพศ.......................... น้ าหนัก (กก.) ชีพจรขณะพัก (ครั้ง/นาที) ส่วนสูง (ซม.) ความดันโลหิตขณะพัก (มม.ปรอท) ความสามารถทางกาย การทดสอบ ผลการทดสอบ หน่วย เกณฑ์การวัด ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 1. ความสามารถในการทรงตัวแบบเคลื่อนที่ เดินเร็วอ้อมหลัก ไปกลับ 3 ม. (Agility Course) วินาที ทดสอบ 2 ครั้ง ใช้ค่าเวลาของครั้งที่ท าได้ดีที่สุด (ให้พัก 30 วินาที) 2. ความอ่อนตัวของหลัง สะโพก กล้าม เนื้อขาด้านหลัง นั่งงอตัวไปข้างหน้า (Sit and Reach ) ซม. ทดสอบ 2 ครั้งติดต่อกันใช้ค่าที่ดีที่สุด (ขณะที่ก้มตัวให้ค้างไว้ 3 วินาที) 3. ความแข็งแรงและความอดทนของกล้ามเนื้อขา ยืน-นั่ง บนเก้าอี้ 30 วินาที (30 Seconds Chair Stand) ครั้ง ทดสอบ 1 ครั้งภายใน 30 วินาทีให้ได้จ านวนครั้งมากที่สุด (แขนไขว้ประสานบริเวณอก) ประยุกต์มาจากแบบทดสอบและเกณฑ์มาตรฐานสมรรถภาพทางกายส าหรับผู้สูงอายุ อายุ 60-89 ปี ของส านักวิทยาศาสตร์การกีฬา กรมพลศึกษา (สุพิตร สมาหิโต และคนอื่น ๆ. 2556 : 2-30)