13 ภาคผนวก ก ใบยินยอมของประชากรที่ศึกษา ___ ถึงขวัญพุทธ หงษ์พันธ์.pdf

ภาคผนวก ก ใบยินยอมของประชากรที่ศึกษา 129 แบบยินยอมของประชากรที่ศึกษา (Informed Consent Form) ข้าพเจ้า (นาย, นาง, น.ส.)…………………...........……………นามสกุล………………………………อายุ………ปี ได้รับฟังค าอธิบายจาก นางสาวถึงขวัญพุทธ หงษ์พันธ์ เกี่ยวกับการเป็นอาสาสมัครในโครงการวิจัยเรื่อง “ความสัมพันธ์ระหว่างพฤติกรรมการดูแลสุขภาพตนเองกับภาวะสุขภาพของวัยผู้ใหญ่ในชุมชนราชธานีอโศก หมู่ที่ 10 ต าบลบุ่งไหม อ าเภอวารินช าราบ จังหวัดอุบลราชธานี” ซึ่งรับทราบถึงรายละเอียดของโครงการวิจัยเกี่ยวกับ 1. วัตถุประสงค์และระยะเวลาที่ท าการวิจัย 2. ขั้นตอนและวิธีการปฏิบัติตัวที่ข้าพเจ้าต้องปฏิบัติ 3. ผลประโยชน์ที่ข้าพเจ้าจะได้รับ 4. ผลข้างเคียงหรืออันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการตรวจครั้งนี้ ข้าพเจ้าสามารถถอนตัวจากาการศึกษานี้ เมื่อใดก็ได้ถ้าข้าพเจ้าปรารถนา ซึ่งข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจค าอธิบายข้างต้นแล้ว จึงได้ลงนามยินยอมเป็นอาสาสมัครของโครงการวิจัยดังกล่าว ลายมือชื่ออาสาสมัคร………………………………………………… (………………………………………………) ลายมือชื่อผู้ให้ข้อมูล…………………………………………………… (นางสาวถึงขวัญพุทธ หงษ์พันธ์) วันที่..............เดือน....................................พ.ศ...................