14 ภาคผนวก ง_200461_เอม.docx

รบทุกข้อ 1 . ภูมิลำเนา………………………...................................................... 2 . อายุ……………...…… ปี 3 . เพศ [ ] 1 ) ชาย [ ] 2 ) หญิง 4 . สถานภาพ [ ] 1 ) โสด [ ] 2 ) คู่ [ ] 3 ) หย่าร้าง/แยกกันอยู่ [ ] 4 ) หม้าย 5 . ระดับการศึกษา [ ] 1 ) ไม่ได้ศึกษา [ ] 2 ) ประถมศึกษา [ ] 3 ) มัธยมศึกษา [ ] 4 ) อนุปริญญา [ ] 5 ) ปริญญาตรี [ ] 6 ) สูงกว่าระดับปริญญาตรี 6 . อาชีพ [ ] 1 ) ไม่ได้ประกอบอาชีพ [ ] 2 ) ค้าขาย/กิจการส่วนตัว [ ] 3 ) เกษตรกร [ ] 4 ) รับจ้าง [ ] 5 ) รับราชการ/รัฐวิสาหกิจ [ ] 6 ) พนักงานบริษัท [ ] 7 ) เกษียน [ ] 8 ) อื่น ๆ……………. 7 . รายได้ (บาทต่อเดือน) [ ] 1 ) ไม่มีรายได้ [ ] 2 ) ต่ำกว่า 5,000 [ ] 3 ) 5,001 - 10,000 [ ] 4 ) 10,001 - 15,000 [ ] 5 ) 15,001 - 20,000 [ ] 6 ) มากกว่า 20,000 8 . ประเภทการชำระค่ารักษา [ ] ไม่ต้องชำระ (สวัสดิการผู้สูงอายุ) [ ] ประกันสังคม [ ] เบิ ก ข้ า ราชการหรือรัฐวิสาหกิจ [ ] ลูก/หลาน หรือญาติ ชำระให้ [ ] จ่ายเอง [ ] อื่น ๆ.............. ........................... 9 . ตั้งแต่ที่ท่านได้รับการรักษา โรคไตเรื้อรัง รายได้ของท่านเพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาหรือไม่ [ ] เพียงพอเพราะ………………………………...… ........................................... ... ........... ........................... [ ] ไม่เพียงพอเพราะ…………………………………… ………………...……. ......... .............. ........................... ประมาณจำนวนเงินที่ไม่เพียงพอ..........................................บาท 10 . ตั้งแต่ที่ท่านได้รับการรักษาโรคไตเรื้อรัง ท่านได้กู้เงินเพื่อมาดูแลรักษาโรคของท่านหรือไม่ [ ] กู้ ประมาณจำนวนเงินที่กู้มา ........................................... บาท [ ] ไม่กู้ ส่วนที่ 2 แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (สำหรับเจ้าหน้าที่) 2. ข้อมูลส่วนบุคคลด้านผล ตรวจ ทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง คำชี้แจง โปรดทำเครื่องหมาย ลงใน [ ] ตามข้อความดังนี้ [ ] ก่อน หมายถึง ครั้งล่าสุด ก่อนเดือน ม.ค. 60 [ ] หลัง หมายถึง ครั้งสุดท้ายในเดือนพ.ย. - ธ. ค. 60 1 . ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ [ ] ก่อน ณ วันที่......................................... [ ] หลัง ณ วันที่.......... ................................ 2 . ระยะเวลาการเจ็บป่วยด้วยโรคไตเรื้อรัง ……… ............ ……..ปี 3 . โรคร่วม [ ] ก่อน…………………………………………………………………… ................................ ............................ [ ] หลัง ............................................................................................................. ............................ 4 . ระยะของโรค [ ] ก่อน ………………………… ................................................................................................. .. ..... … [ ] หลัง................................ ...................................................................................................... ... 5 . อัตราการกรองของไต ( eGFR ) [ ] ก่อน………………… มล./นาที/ 1 . 73 ตารางเมตร [ ] หลัง …………………มล./นาที/ 1 . 73 ตารางเมตร 6 . น้ำหนัก [ ] ก่อน ……….กิโลกรัม ส่วนสูง… . …..เซนติเมตร ( ค่า BMI =…….…. kg / m 2 ) [ ] หลัง ……….กิโลกรัม ส่วนสูง….…..เซนติเมตร (ค่า BMI =…….…. kg / m 2 ) 7 . ความดันโลหิต [ ] ก่อน………………………………… mmHg [ ] หลัง....................................... mmHg 8 . Blood Chemistry [ ] ก่อน : BUN …...... mg / dl, Cr …....... mg / dl, Alb …....… mg / dl, FBS ......... mg % , HbA1c …........ : Cholesteral ……... mg ./ dl . , Triglyceride ……. mg ./ dl . , HDL ….... mg % , LDL …... mg % [ ] หลัง : BUN …...... mg / dl, Cr …....... mg / dl, Alb …....… mg / dl, FBS ......... mg % , HbA1c …........ . : Cholesteral ……... mg ./ dl . , Triglyceride ……. mg ./ dl . , HDL ….... mg % , LDL …... mg % ส่วนที่ 3 แบบประเมินพฤติกรรมการจัดการตนเอง คำชี้แจง แบบประเมินความสามารถในการจัดการตนเองของผู้ป่วย โรคไตเรื้อรัง เกี่ยวกับการควบคุมอาหาร การรับประทานยาการควบคุมการดื่มน้ำ และ การออกกำลังกายที่เกิดขึ้นในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา โดยพิจารณาข้อความในแต่ละข้อและกรุณาเขียนเครื่องหมาย ลงในช่องที่ตรงกับ การ ปฏิบัติหรือ การ กระทำของท่านมากที่สุด โดยมีเกณฑ์ในการตอบคำถามดังนี้ ประจำ หมายถึง ปฏิบัติเป็นประจำสม่ำเสมอ หรือ 5 - 7 วันต่อสัปดาห์ บ่อยครั้ง หมายถึง ปฏิบัติส่วนมากแต่ไม่เป็นประจำ หรือ 3 - 4 วันต่อสัปดาห์ บางครั้ง หมายถึง ปฏิบัติบางครั้ง หรือ 2 - 3 วันต่อสัปดาห์ นานๆครั้ง หมายถึง ปฏิบัติเป็นส่วนน้อย หรือ ไม่เกิน 1 วันต่อสัปดาห์ ไม่เคย หมายถึง ไม่เคยปฏิบัติเลย พฤติกรรมการจัดการตนเอง ไม่เคย นาน ๆ ครั้ง บาง ครั้ง บ่อย ครั้ง ประจำ การควบคุมอาหาร 1. ท่านหลีกเลี่ยงรับประทานอาหารปรุงรสจัด เช่น รสเปรี้ยวจัด หวานจัด มันจัด เค็มจัด 2 . บริโภคข้าวหรือแป้งที่มีใยอาหารสูงปลอดโปรตีน มีดัชนีน้ำตาลต่ำ เช่น ข้าวซ้อมมือแทนข้าวขัดขาว 3 . ใช้น้ำมันชนิดดีประกอบอาหาร เช่น น้ำมันรำข้าว เป็นหลักหรือใช้น้ำมันถั่วลิสง น้ำมันงา บางครั้ง และพยายามงดกะทิหรือน้ำมันมะพร้าว น้ำมันปาล์ม น้ำมันหมูและควบคุมปริมาณการใช้ไม่มาก 4 . ลดหรืองดอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง เช่น สมองสัตว์ ไข่แดง ไข่ปลา ตับ ไต ปลามึก ปู กุ้ง 5 . รับประทานผักที่ มีโ พ แตสเซียม ไม่มาก เช่น ผักบุ้งจีน ผักกาดขาว มะละกอดิบ แตงกวา บวบเหลี่ยม ฟักเขียว เป็นต้น 6 . รั บ ประทานผลไม้ไม่หวานจัด และมีโพแตสเซียมไม่สูงเช่น มะม่วงดิบ ชมพู่ องุ่น สาลี่ แอบเปิ้ล เป็นต้น พฤติกรรมการจัดการตนเอง ไม่เคย นาน ๆ ครั้ง บาง ครั้ง บ่อย ครั้ง ประจำ 7 . ระวังผักและผลไม้ที่มีโ พ แทสเซียมสูง เช่น เห็ดโคน ผักโขม ชะอม หน่อไม้ฝรั่ง มันเทศ มันฝรั่ง แครอท ทุเรียนลำไย น้อยหน่า ขนุน และผลไม้แห้ง 8 . ไม่เติมเกลือหรือน้ำปลาเพิ่มในอาหารปรุงเสร็จ รวมทั้งหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้เครื่องปรุงที่มีเกลือมาก เช่น ซุปก้อน ผงปรุงรส ผงฟู 9 . ลดหรืองดอาหารตากแห้งหรือหมักดองที่มีรสเค็ม เนื้อสัตว์ปรุงรส เช่น ปลาเค็ม ปลาแห้ง หมูหยอง กะปิ ปลาร้า อาหารสำเร็จรูป เช่น บะหมี่สำเร็จรูป โจ๊กซอง ขนมกรุบกรอบ 10 . ลดหรืองดการบริโภคอาหารที่มีสารประกอบโพแทสเซียมหรือผงฟู เช่น ซาลาเปา เบเกอรี่ หรืออาหารที่มีฟอสเฟต เช่น ขนมปังปอนด์ 11 . ลดหรืองดเว้นอาหารที่ ฟอสฟอรัส มาก เช่น นมทุกรูปแบบ ไข่แดง เป็นต้น 12 . งดหรือลดอาหารที่มีพิวรีนสูง เช่น ตับ ไต ปีกสัตว์ กะปิ น้ำซุปเนื้อ หรือยอดผักอ่อนๆ เช่น หน่อไม้ ใบขี้เหล็กเป็นต้น 13 . ส่วนใหญ่ (อย่างน้อย 60 %) รับประทานเนื้อสัตว์ เช่น ปลา ไข่ขาวไก่ หมู เป็นต้น 14 . รับประทานโปรตีนที่มีคุณภาพต่ำในปริมาณน้อย เช่น ถั่ว ธัญพืช เต้าหู้ 15 . พยายามควบคุมการรับประทานเนื้อสัตว์ ให้อยู่ตามเกณฑ์ที่เหมาะสมกับระดับโรคไตเรื้อรังของตนเอง การรับประทานยา 1 .การรับประทานยา อย่างครบถ้วนตามคำ แนะนำของแพทย์ 2 . สังเกตอาการผิดปกติหลังการกินยาต่าง ๆ พฤติกรรมการจัดการตนเอง ไม่เคย นาน ๆ ครั้ง บาง ครั้ง บ่อย ครั้ง ประจำ 3 . พบแพทย์ตามนัดและเมื่อมีอาการผิดปกติ 4 . กินยาวิตามินหรือโปรตีนเสริมตามคำแนะนำของ แพทย์ 5 . ปรึกษาแพทย์ พยาบาล หรือเภสัชกร เกี่ยวกับวิธีการกินยา ประโยชน์และผลข้างเคียงของยา 6 . เมื่อลืมกินยามื้อใดมื้อหนึ่ง จะกินยาในมื้อถัดไปตามปกติ การควบคุมการดื่มน้ำ 1 . ดื่มน้ำวันละ 5-6 แก้ว (ประมาณ 500-1 , 000 ซี.ซี.) 2 . ตวงปริมาณปัสสาวะเพื่อคำนวณปริมาณการดื่มน้ำให้เหมาะสม 3 . ปรับน้ำดื่ม เมื่อมี อาการบวม 4 . งดการทาน น้ำชา กาแฟ โอวัลติน น้ำอัดลมทุกชนิด 5 . ควบคุมปริมาณการทานอาหารมีปริมาณน้ำมาก 6 . ดื่มน้ำสมุนไพร เช่น น้ำย่านาง น้ำใบบัวบก เป็นต้น การออกกำลังกาย 1 . ออกกำลังกายแบบมีรูปแบบชัดเจนโดยไม่ลงน้ำหนักที่ข้อต่อต่าง ๆ มาก เช่น แกว่งขาหรือแขน บิดตัว ยืดตัว เป็นต้น 2 . ออกกำลังกายแบบมีรูปแบบชัดเจนแบบไม่ลงน้ำหนักมากเกิน เช่น การเดิน โยคะ รำมวยจีน แอโรบิ ค เป็นต้น 3 . ออกกำลังแบบไม่มีรูปแบบชัดเจน เช่น การทำงานหรือกิจกรรมต่าง ๆ ที่มีการเคลื่อนไหวร่างกายทั้งที่ทำงานและที่บ้าน 4 . ประเมินความพร้อมของตัวเองก่อน การออกกำลังกายทุกครั้ง เช่น ไม่อ่อนเพลีย ไม่มีใจสั่น เป็นต้น พฤติกรรมการจัดการตนเอง ไม่เคย นาน ๆ ครั้ง บาง ครั้ง บ่อย ครั้ง ประจำ 5 . มีการอบอุ่นร่างกายก่อนการออกกำลังกายและผ่อนคลายกล้ามเนื้อหลังการออกกำลังกาย 6 . สามารถออกกำลังกายได้อย่างต่อเนื่องประมาณ 20 - 60 นาที 7 . สามารถออกกำลังกายได้แม้ต้องทำคนเดียว 8 . สามารถออกกำลังกายได้เหมาะสมกับสภาพร่างกายและสิ่งแวดล้อมเท่าที่เอื้ออำนวย 9 . แม้จะมีภาระ หน้าที่การงานก็สามารถจัดสรรเวลามาออกกำลังกายได้ ส่วนที่ 4 แบบประเมินภาวะสุขภาพ ร่างกาย 1. แบบสอบถามภาวะสุขภาพ ด้านร่างกายด้วย อาการเจ็บป่วย คำชี้แจง อาการต่าง ๆ ต่อไปนี้เป็นอาการที่เกิดขึ้นกับคุณตั้งแต่เจ็บป่วยด้วยโรคไตเรื้อรัง ของผู้ป่วย โรคไตเรื้อรังที่เกิดขึ้นใน ช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา โปรดระบุว่าท่านเคยมีอาการเหล่านี้หรือไม่ และมีผลต่อตัวท่านมากน้อยเพียงใด โดยพิจารณาข้อความในแต่ละข้อและกรุณาเขียนเครื่องหมาย ลงในช่องที่ตรง กับอาการหรือความรู้สึกของท่านมากที่สุด การเลือกตอบให้ถือเกณฑ์ดังนี้ ระดับอาการแทบไม่มี หมายถึง ไม่มีอาการหรืออาการเพียง 1 ครั้ง ระดับอาการเป็นบางครั้ง หมายถึง มีอาการมากกว่า 1 ครั้ง แต่ไม่บ่อย ระดับอาการบ่อยครั้ง หมายถึง มีอาการเกิดขึ้นเกือบทุกวัน ระดับอาการเป็นประจำ หมายถึง มีอาการเกิดขึ้นทุกวัน อาการเจ็บป่วย แทบ ไม่มี ( 5 ) นาน ๆครั้ง ( 4 ) เป็นบาง ครั้ง ( 3 ) บ่อย ครั้ง ( 2 ) เป็นประจำ ( 1 ) 1 . ปวดศีรษะ 2 . ปวดกระดูก 3 . บวมตึงตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย 4 . เกิดจุดจ้ำเลือดตามตัวง่าย 5 . สีของผิวหนังมีการเปลี่ยนแปลงไป 6 . ผิวแห้งหรือมีอาการคันที่ผิวหนัง 7 . ชาปลายมือปลายเท้า 8 . เป็นตะคริวที่กล้ามเนื้อ 9 . หน้ามืดเป็นลม วิงเวียนศีรษะ 10 . มีอาการอ่อนล้าหรืออ่อนแรง 11 . เจ็บหน้าอก 12 . หายใจไม่อิ่ม 13 . มีปัญหาการนอนหลับ 14 . ตื่นมาปัสสาวะตอนกลางคืน 15 . เบื่ออาหารหรือรับประทานอาหารไม่ได้ 16 . คลื่นไส้อาเจียนหรือมีอาการมวนท้อง 17 . มีน้ำหนักตัวเพิ่มมากผิดปกติ 18 . มีเลือดออกตามไรฟัน หรือมีเลือดกำเดา 2. แบบ สอบถาม ภาวะสุขภาพด้านจิตใจผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 2.1 แบบประเมินความเครียด ( ST - 5 ) คำชี้แจง แบบสอบถามส่วนนี้เป็นแบบ ประเมินอาการหรือความรู้สึก ของ ความเครียด ของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ที่เกิดขึ้นในระยะ 2-4 สัปดาห์ โดยพิจารณาข้อความในแต่ละข้อและกรุณาเขียนเครื่องหมาย ลงในช่องที่ตรงกับ อาการหรือความรู้สึกของ ท่านมากที่สุด โดยมีเกณฑ์ในการตอบคำถามดังนี้ ระดับอาการแทบไม่มี หมายถึง ไม่มีอาการหรืออาการเพียง 1 ครั้ง ระดับอาการเป็นบางครั้ง หมายถึง มีอาการมากกว่า 1 ครั้ง แต่ไม่บ่อย ระดับอาการบ่อยครั้ง หมายถึง มีอาการเกิดขึ้นเกือบทุกวัน ระดับอาการเป็นประจำ หมายถึง มีอาการเกิดขึ้นทุกวัน อาการหรือความรู้สึกที่เกิดขึ้นในระยะ 2-4 สัปดาห์ แทบ ไม่มี ( 3 ) เป็นบาง ครั้ง ( 2 ) บ่อย ครั้ง ( 1 ) เป็นประจำ ( 0 ) 1 . มีปัญหาการนอน นอนไม่หลับหรือนอนมาก 2 . มีสมาธิน้อยลง 3 . หงุดหงิด/กระวนกระวาย/ว้าวุ่นใจ 4 . รู้สึกเบื่อ เซ็ง 5 . ไม่อยากพบปะผู้คน สำหรับเจ้าหน้าที่ คะแนนรวม...................................... หมายเหตุ ถ้าคะแนนรวมน้อยกว่า 5 กรุณาตอบคำถาม แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า (2 Q ) และ แบบประเมินโรคซึมเศร้า (9 Q ) 2.2 แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า ( 2Q ) คำถาม มี ( 1 ) ไม่มี ( 0 ) 1 . ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี้ ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า หรือท้อแท้สิ้นหวัง 2 . ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี้ ท่านรู้สึก เบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลิน หมายเหตุ ถ้าผู้ป่วยตอบ มี 1 คะแนน ขึ้นไป กรุณาตอบคำถาม แบบประเมินโรคซึมเศร้า (9 Q ) 2 . 3 แบบประเมินโรคซึมเศร้า ( 9Q ) ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน ไม่มีเลย ( 4 ) เป็นบางวัน 1 - 7 วัน ( 3 ) เป็นบ่อย >7 วัน ( 2 ) เป็นทุกวัน ( 1 ) 1 . เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร 2 . ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้ 3 . หลับยาก หรือหลับๆ ตื่นๆ หรือหลับมากไป 4 . เหนื่อยง่าย หรือไม่ค่อยมีแรง 5 . เบื่ออาหาร หรือกินมากเกินไป 6 . รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลวหรือทำให้ตนเองหรือครอบครัวผิดหวัง 7 . สมาธิไม่ดีเวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือทำงานที่ต้องการใช้ความตั้งใจ 8 . พูดช้า ทำอะไรช้าลง จนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่าย ไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น 9 . คิดทำร้ายตนเอง หรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี 2. แบบ สอบถาม ภาวะสุขภาพ ด้านสังคมของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง คำชี้แจง แบบสอบถามส่วนนี้เป็นแบบ สอบถามภาวะสุขภาพด้านสังคมของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่เกิดขึ้นในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา พิจารณาข้อความในแต่ละข้อและกรุณาเขียนเครื่องหมาย ลงในช่องที่ ตรงกับ การ ปฏิบัติหรือ การ กระทำของท่านมากที่สุดโดยมีเกณฑ์ในการตอบคำถามดังนี้ ประจำ หมายถึง ปฏิบัติเป็นประจำสม่ำเสมอ หรือ 5 - 7 วันต่อสัปดาห์ บ่อยครั้ง หมายถึง ปฏิบัติส่วนมากแต่ไม่เป็นประจำ หรือ 3 - 4 วันต่อสัปดาห์ บางครั้ง หมายถึง ปฏิบัติบางครั้ง หรือ 2 - 3 วันต่อสัปดาห์ นาน ๆ ครั้ง หมายถึง ปฏิบัติเป็นส่วนน้อย หรือ ไม่เกิน 1 วันต่อสัปดาห์ ไม่เคย หมายถึง ไม่เคยปฏิบัติเลย ข้อความ ไม่เคย นาน ๆ ครั้ง บาง ครั้ง บ่อย ครั้ง ประจำ 1 . สามารถทำงานร่วมกับผู้อื่นได้เป็นปกติ 2 . สามารถเดินทางไปทำงานหรือเดินไปมาเพื่อทำงานที่บ้านตนเองได้สะดวกโดยไม่เป็นภาระผู้อื่น 3 . สามารถช่วยเหลืองานในครอบครัวได้ เป็นปกติ 4 . สามารถช่วยเหลือตนเองด้านกิจวัตรประจำวันได้โดยไม่เป็นภาระต่อผู้อื่น 5 . ไม่ขาดคนคอยช่วยเหลือเมื่อช่วยเหลือตนเองไม่ได้ 6 . ได้รับการเตือนให้คอยดูแลสุขภาพตนเอง 7 . สามารถปรับทุกข์และขอคำปรึกษาจากผู้อื่นเมื่อต้องการ 8 . ยังเป็นคนที่มีประโยชน์และเป็นที่ต้องการของครอบครัวและสังคม 9 . ความเจ็บป่วยไม่ทำให้กิจกรรมในสังคมลดลง 10 . มีโอกาสได้ช่วยเหลือ และบำเพ็ญประโยชน์แก่บุคคล ชุมชน หรือ สังคม