ภาคผนวก ก แบบสอบถาม.pdf

าท/เดือน ( ) 2. รายได้ 5,001 – 10,000 บาท/เดือน ( ) 3. รายได้ 10,001 บาท/เดือน ขึ้นไป 6. ระยะเวลาการป่วยเป็นโรคเบาหวานตั้งแต่เริ่มได้รับการวินิจฉัย ( ) 1. ต่ ากว่า 5 ปี ( ) 2. ระหว่าง 5-9 ปี ( ) 3. ระหว่าง 10-14 ปี ( ) 4. ตั้งแต่ 15 ปี ขึ้นไป 7. ระดับน้ าตาลในเลือดที่ตรวจครั้งสุดท้าย (ถ้าจ าไม่ได้ดูจากสมุดประจ าตัว) ( ) 1. น้อยกว่า 125 ( ) 2. ระหว่าง 125-154 ( ) 3. ระหว่าง 155-182 ( ) 4. ตั้งแต่ 183 ขึ้นไป ( ) 5. ไม่ทราบ 8. ท่านมีภาวะหรือโรคแทรกซ้อนจากเบาหวานหรือไม่ (เป็นหลังจากเป็นโรคเบาหวาน) ( ) 1. มี โปรดท าเครื่องหมาย  หน้าข้อที่เป็น ( ) 1.1 เบาหวานขึ้นตา ( ) 1.2 โรคหัวใจ ( ) 1.3 โรคหลอดเลือดสมอง/อัมพาต ( ) 1.4 ไตวาย ( ) 1.5 ตัดนิ้วเท้า เท้า ขา จากการเป็นแผลเรื้อรัง ( ) 2. ไม่มี 114 1.2 ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน ค าชี้แจง : โปรดเขียนเครื่องหมาย  ลงในช่องว่างขวามือที่คิดว่าถูกต้องที่สุดเพียงข้อเดียว ล าดับ ข้อค าถาม ถูก ผิด 1 โรคเบาหวานเป็นโรคที่มีน้ าตาลในเลือดสูงเกินกว่าปกติ 2 สาเหตุของโรคเบาหวานเกิดจากกรรมพันธุ์เพียงอย่างเดียว 3 โรคเบาหวานสามารถรักษาให้หายขาดได้ 4 อาหารที่ผู้ป่วยเบาหวานควรหลีกเลี่ยงได้แก่ ขนมหวาน น้ าอัดลม ผลไม้ที่มีรสหวาน 5 ผู้ป่วยเบาหวานสามารถรับประทานผักใบเขียว เช่น ผักบุ้ง ต าลึง ผักกวางตุ้ง ได้ไม่จ ากัดจ านวน 6 การออกก าลังกายสม่ าเสมอ จะช่วยลดน้ าตาลในเลือดได้ 7 ผู้ป่วยเบาหวานที่มีน้ าตาลในเลือดสูงนานๆ มีโอกาสเกิดโรคแทรกซ้อน ได้ง่าย 8 ผู้ป่วยเบาหวานมีโอกาสเกิดแผลที่เท้าและหายช้ากว่าคนทั่วไป 9 ภาวะน้ าตาลในเลือดต่ า จะมีอาการอ่อนเพลีย ตัวเย็น เหงื่อออกมาก คล้ายจะเป็นลม 10 ผู้ป่วยเบาหวานควรไปตรวจตามนัดทุกครั้ง แม้จะไม่มีอาการผิดปกติ 115 1.3 ทัศนคติต่อโรคเบาหวาน ค าชี้แจง : โปรดเขียนเครื่องหมาย  ลงในช่องว่างขวามือที่คิดว่าถูกต้องที่สุดเพียงข้อเดียว ล าดับ ข้อค าถาม ไม่เห็นด้วย เห็นด้วย น้อย ปาน กลาง มาก มาก ที่สุด 1 การป่วยเป็นเบาหวานท าให้ท่านรู้สึกท้อแท้สิ้นหวัง 2 การหลีกเลี่ยงอาหารหวานเป็นเรื่องยากล าบากส าหรับท่าน 3 การออกก าลังกายสม่ าเสมอท าให้ท่านรู้สึกว่าเป็นภาระ 4 เมื่อกินยารักษาเบาหวานแล้วไม่ต้องควบคุมอาหารก็ได้ 5 สมุนไพรบางชนิดสามารถช่วยลดระดับน้ าตาลในเลือดได้ 6 ท่านคิดว่าวิธีการรักษาเบาหวานของท่านเหมาะสมดีแล้ว 7 ท่านสามารถลดหรือเพิ่มยาเบาหวานเอง 8 การปฏิบัติตามค าแนะน าของแพทย์จะช่วยป้องกันการเกิดโรคแทรกซ้อนได้ 9 ผู้ป่วยเบาหวานสามารถมีอายุยืนยาวได้ 116 1.4 การปฏิบัติตนของผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ค าชี้แจง : กรุณาท าเครื่องหมาย  ลงในช่อง ให้ตรงกับความคิดและความเข้าใจของท่าน ไม่เคยปฏิบัติ หมายถึง ไม่เคยปฏิบัติเลย ปฏิบัติน้อย หมายถึง 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ ปฏิบัติปานกลาง หมายถึง 3-4 ครั้ง/สัปดาห์ ปฏิบัติมาก หมายถึง 5-6 ครั้ง/สัปดาห์ ปฏิบัติมากที่สุด หมายถึง ทุกวัน ล าดับ ข้อค าถาม ไม่ปฏิบัติ การปฏิบัติ น้อย ปาน กลาง มาก มาก ที่สุด 1 ท่านรับประทานอาหารตรงเวลา 2 ท่านควบคุมปริมาณการกินข้าว แป้ง น้ าตาล 3 ท่านกินอาหารที่มีไขมันสูง เช่น เนื้อสัตว์ติดมัน ผัด ทอด กะทิ 4 ท่านกินผักใบเขียวต่าง ๆ 5 ท่านออกก าลังกายครั้งละ 30-40 นาที 6 ท่านดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 7 ท่านสูบบุหรี่ 8 ท่านนอนหลับพักผ่อนวันละ 8-10 ชั่วโมง 9 ท่านท าจิตใจให้สบาย ผ่อนคลาย ไม่หงุดหงิด ไม่โมโหง่าย 10 ท่านรับประทานยาสม่ าเสมอตามแพทย์สั่ง 117 2. ปัจจัยเอื้อ : ด้านระบบบริการสาธารณสุข ค าชี้แจง : กรุณาท าเครื่องหมาย  ลงในช่อง ให้ตรงกับความคิดและความเข้าใจของท่าน ล าดับ ข้อค าถาม การได้รับสนับสนุน น้อย ที่สุด น้อย ปาน กลาง มาก มาก ที่สุด 1 ท่านได้รับบริการด้วยความห่วงใย เสมือนหนึ่งเป็นญาติมิตร 2 ท่านเชื่อว่าเจ้าหน้าที่มีความรู้ความสามารถ ในการให้บริการ 3 เจ้าหน้าที่มีความเอาใจใส่ กระตือรือร้น มีความพร้อมให้บริการ 4 อาคารสถานที่มีความสะอาด สะดวก ปลอดภัยไม่แออัด 5 ขั้นตอนการรับบริการง่าย ไม่ยุ่งยากซับซ้อน 6 ระยะเวลาในการรอคอย มีความเหมาะสม 7 ระยะทางมีความสะดวกในการเดินทางมา รับบริการ 8 ท่านได้รับค าแนะน าการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับ ความเจ็บป่วยของท่าน 118 1.3 ปัจจัยเสริม : ด้านการสนับสนุนจากครอบครัว ค าชี้แจง : กรุณาท าเครื่องหมาย  ลงในช่อง ให้ตรงกับความคิดและความเข้าใจของท่าน ล าดับ ข้อค าถาม การได้รับสนับสนุน น้อย ที่สุด น้อย ปาน กลาง มาก มาก ที่สุด 1 คนในครอบครัวมีส่วนช่วยเหลือ หรือคอยกระตุ้นเตือนการควบคุมอาหารของท่าน 2 คนในครอบครัวมีส่วนช่วยเหลือ หรือคอยกระตุ้นเตือนให้ท่านออกก าลังกาย 3 คนในครอบครัวท าให้ท่านรู้สึกอบอุ่น มั่นคง 4 เมื่อท่านไม่สบาย คนในครอบครัวคอยดูแล และช่วยเหลือท่าน 5 เมื่อท่านมีปัญหาด้านเงิน หรือ ขาดแคลนของใช้คนในครอบครัวให้การช่วยเหลือ 6 คนในครอบครัวยอมรับได้กับการป่วยเป็นเบาหวานของท่าน 119 ตอนที่ 2 : แบบประเมินคุณภาพชีวิตขององค์การอนามัยโลกฉบับย่อภาษาไทย ค าชี้แจง : ข้อค าถามต่อไปนี้จะถามถึงประสบการณ์อย่างใดอย่างหนึ่งของท่านในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาให้ท่านส ารวจตัวท่านเอง และประเมินเหตุการณ์หรือความรู้สึกของท่าน โดยท าเครื่องหมาย / ในช่องค าตอบที่เหมาะสมและเป็นจริงกับตัวท่านมากที่สุด รายการ ไม่ เลย เล็ก น้อย ปานกลาง มาก มาก ที่สุด 1. ท่านพอใจกับสุขภาพของท่านในตอนนี้เพียงใด 2. การเจ็บปวดตามร่างกาย เช่น ปวดหัว ปวดท้อง ปวดตามตัว ท าให้ท่านไม่สามารถท าในสิ่งที่ต้องการมากน้อยเพียงใด 3. ท่านมีก าลังเพียงพอที่จะท าสิ่งต่าง ๆ ในแต่ละวันไหม (ทั้งเรื่องงาน หรือการด าเนินชีวิตประจ าวัน) 4. ท่านพอใจกับการนอนหลับของท่านมากน้อยเพียงใด 5. ท่านรู้สึกพึงพอใจในชีวิต (เช่น มีความสุข ความสงบมีความหวัง) มากน้อยเพียงใด 6. ท่านมีสมาธิในการท างานต่าง ๆ ดีเพียงใด 7. ท่านรู้สึกพอใจในตนเองมากน้อยแค่ไหน 8. ท่านยอมรับรูปร่างหน้าตาของตัวเองได้ไหม 9. ท่านมีความรู้สึกไม่ดี เช่น รู้สึกเหงา เศร้า หดหู่ สิ้นหวังวิตกกังวล บ่อยแค่ไหน 10. ท่านรู้สึกพอใจมากน้อยแค่ไหนที่สามารถท า อะไร ๆ ผ่านไปได้ในแต่ละวัน 11. ท่านจ าเป็นต้องไปรับการรักษาพยาบาลมากน้อยเพียงใดเพื่อที่จะท างานหรือมีชีวิตอยู่ไปได้ในแต่ละวัน 12. ท่านพอใจกับความสามารถในการท างานได้อย่างที่เคยท ามามากน้อยเพียงใด 13. ท่านพอใจต่อการผูกมิตรหรือเข้ากับคนอื่น ๆ อย่างที่ผ่านมาแค่ไหน 14. ท่านพอใจกับการช่วยเหลือที่เคยได้รับจาก เพื่อน ๆ แค่ไหน 15. ท่านรู้สึกว่าชีวิตมีความมั่นคงปลอดภัยดีไหม ในแต่ละวัน 120 รายการ ไม่ เลย เล็ก น้อย ปานกลาง มาก มาก ที่สุด 16. ท่านพอใจกับสภาพบ้านเรือนที่อยู่ตอนนี้มากน้อยเพียงใด 17. ท่านมีเงินพอใช้จ่ายตามความจ าเป็นมากน้อยเพียงใด 18. ท่านพอใจที่จะสามารถไปใช้บริการสาธารณสุขได้ตามความจ าเป็นเพียงใด 19. ท่านได้รู้เรื่องราวข่าวสารที่จ าเป็นในชีวิตแต่ละวันมากน้อย เพียงใด 20. ท่านมีโอกาสได้พักผ่อนคลายเครียดมากน้อยเพียงใด 21. สภาพแวดล้อมดีต่อสุขภาพของท่านมากน้อยเพียงใด 22. ท่านพอใจกับการเดินทางไปไหนมาไหนของท่าน (หมายถึงการคมนาคม) มากน้อยเพียงใด 23. ท่านรู้สึกว่าชีวิตท่านมีความหมายมากน้อยแค่ไหน 24. ท่านสามารถไปไหนมาไหนด้วยตนเองได้ดีเพียงใด 25. ท่านพอใจในชีวิตทางเพศของท่านแค่ไหน? (ชีวิตทางเพศ หมายถึง เมื่อเกิดความรู้สึกทางเพศขึ้นแล้วท่านมีวิธีจัดการท าให้ผ่อนคลายลงได้ รวมถึง การช่วยตัวเองหรือการมีเพศสัมพันธ์) 26. ท่านคิดว่าท่านมีคุณภาพชีวิต (ชีวิตความเป็นอยู่) อยู่ในระดับใด