12-ภาคผนวก ก.docx

มเป็นจริงของท่าน หรือเติมคำลงในช่องว่าง 1 . เพศ 1 ) ชาย 2 ) หญิง 2 . อายุ………………ปี 3 . ระดับการศึกษา 1 ) ไม่ได้เรียนหนังสือ 2 ) เรียน 2 . 1 ประถมศึกษา 2 . 2 มัธยมศึกษา ปวช. ปวส. 2 . 3 ปริญญาตรีขึ้นไป 4 . รายได้ต่อปี (บาท) 1 ) ต่ำกว่า 1 0 ,000 2 ) สูงกว่า 10,000 5 . จำนวนสมาชิกในครอบครัว ที่อยู่ด้วย .............คน ส่วนที่ 2 แบบสอบถาม การดูแลสุขภาพ คำชี้แจง แบบสอบถามส่วนนี้เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ ให้ท่านพิจารณาข้อความแต่ละข้อแล้วทำเครื่องหมาย √ ลงในช่องว่างที่ตรงความเป็นจริงของท่าน โดยมีเกณฑ์ในการเลือกตอบ ดังนี้ การดูแลสุขภาพ ให้ท่านพิจารณาข้อความแต่ละข้อแล้วทำเครื่องหมาย √ ลงในช่องว่างที่ตรงความเป็นจริงของท่าน โดยมีเกณฑ์ในการเลือกตอบ ดังนี้ 1 น้อยที่สุด หมายถึง ท่านไม่เคยปฏิบัติพฤติกรรมนั้นๆเลย 2 น้ อย หมายถึง ท่านปฏิบัติพฤติกรรมนั้น ๆ นาน ๆ ครั้ง 3 ปานกลาง หมายถึง ท่านปฏิบัติพฤติกรรมนั้นบางครั้ง 4 มาก หมายถึง ท่านปฏิบัติพฤติกรรมนั้น ๆบ่อยครั้ง 5 มากที่สุด หมายถึง ท่านปฏิบัติพฤติกรรมนั้น ๆ เป็นประจำ คำถาม เกณฑ์การตอบ น้อยที่สุด (1) น้อย (2) ปานกลาง (3) มาก (4) มากที่สุด (5) พฤติกรรมสุขภาพทางกาย 1 . การตรวจสุขภาพเป็นประจำปีละ 1 ครั้ง 2 . การออกกำลังกาย 3 . การทานผักและผลไม้ 4 .การดื่มน้ำสะอาดอย่างน้อยวันละ 8 แก้วหรือมากกว่า 5 .การไม่ดื่มสุรา 6 . การไม่สูบบุหรี่ พฤติกรรมสุขภาพทางใจ 1.ท่านควบคุมอารมณ์ท่านไม่ให้โกรธง่าย 2.ท่านพูดคุยเรื่องสนุกสนานกับคนในครอบครัว 3 .ท่านไปพบปะกับเพื่อนบ้านเพื่อคลายเหงาหรือหาเพื่อนคุย 4.ท่านช่วยกิจกรรมในครอบครัว เช่น ช่วยทำความสะอาดบ้าน ช่วยทำอาหาร 5.ท่านไปท่องเที่ยวพักผ่อนกับครอบครัวเมื่อมีโอกาส 6.ท่านหาทางผ่อนคลายเมื่อรู้สึกเครียดหรือไม่สบายใจ เช่นสวดมนต์ นั่งสมาธิ ส่วนที่ 3 แบบสอบถาม การสนับสนุนทางสังคม คำชี้แจง แบบสอบถามส่วนนี้เกี่ยวข้องกับ การ สนับสนุนทางสังคมด้านอารมณ์ ด้านข้อมูลข่าวสาร และด้านสิ่งของหรือบริการ ให้ท่านพิจารณาข้อความแต่ละข้อแล้วทำเครื่องหมาย √ ลงในช่องว่างที่ตรงความเป็นจริงของท่าน น้อยที่สุด หมายถึง ท่านได้รับแรงสนับสนุนทางสังคม ตรงกับข้อนั้นน้อยที่สุด น้อย หมายถึง ท่านได้รับแรงสนับสนุนทางสังคม ตรงกับข้อนั้นน้อย ปานกลาง หมายถึง ท่านได้รับแรงสนับสนุนทางสังคม ตรงกับข้อนั้นปานกลาง มาก หมายถึง ท่านได้รับแรงสนับสนุนทางสังคม ตรงกับข้อนั้นมาก มากที่สุด หมายถึง ท่านได้รับแรงสนับสนุนทางสังคม ตรงกับข้อนั้นมากที่สุด คำถาม เกณฑ์การตอบ น้อยที่สุด (1) น้อย (2) ปานกลาง (3) มาก (4) มากที่สุด (5) การสนับสนุนทางสังคมด้านอารมณ์ 1.ท่านได้รับคำชื่นชมจากบุคคลภายในครอบครัวเมื่อท่านดูแลสุขภาพตัวเองดี 2.ท่านได้รับกำลังใจจากบุคคลในครอบครัวเมื่อท่านรู้สึกท้อแท้จากปัญหาส่วนตัวหรือความเจ็บป่วย 3.บุคคลในครอบครัวของท่านถามท่านด้วยความเป็นห่วงเมื่อท่านเกิดอาการ ไม่สบายหรือเกิดความเจ็บป่วย 4.เมื่อท่านเกิดความขัดแย้งขึ้นภายในครอบครัว บุคคลภายในครอบครัวก็ยังพูดกับท่านด้วยเหตุผล ไม่แสดงอารมณ์ โกรธท่าน 5.บุคคลภายในครอบครัวใส่ใจ ความเป็นอยู่ของท่าน การสนับสนุนทางสังคมด้านข้อมูล ข่าวสาร 1.ท่านได้รับคำแนะนำจากคนใน ครอบครัว เมื่อท่านมีปัญหาสุขภาพ หรือมีเรื่องไม่สบายใจ 2.ท่านได้รับคำแนะนำเรื่องการการรับประทานอาหารจากบุคคลในครอบครัว คำถาม เกณฑ์การตอบ น้อยที่สุด (1) น้อย (2) ปานกลาง (3) มาก (4) มากที่สุด (5) 3.ท่านได้รับคำแนะนำเรื่องการออกกำลังกายจากคนในครอบครัว 4.บุคคลในครอบครัวค้นหาความรู้เกี่ยวกับสุขภาพจากสื่อต่าง ๆ เช่น อินเตอร์เน็ต โทรทัศน์มาบอกท่าน 5.ท่านได้รับคำแนะนำเรื่องการพักผ่อน และการรับประทานอาหารจากบุคลากรสาธารณสุข เมื่อท่านเจ็บป่วย การสนับสนุนทางสังคมด้านสิ่งของหรือบริการ 1.ท่านได้รับค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพหรือรักษาพยาบาลจากบุคคลภายในครอบครัว 2.บุคคลภายในครอบครัวพาท่านไปรพ.เมื่อท่านเจ็บป่วย 3.บุคคลภายในครอบครัวจัดเตรียมอาหารที่ถูกสุขลักษณะไว้ให้ท่าน 4.บุคคลภายในครอบครัวจัดซื้อสิ่งของที่จำเป็นเพื่อป้องกันอุบัติเหตุที่จะเกิดกับท่าน 5.ท่านได้รับสิ่งของหรือสิ่งอำนวย ความสะดวกในการออกกำลังกาย จากหน่วยงานของรัฐ เช่น อบต. รพ . สต. 6.บุคลากรสาธารณสุขไปดูแลท่านที่บ้านเมื่อท่านเจ็บป่วย ไม่สามารถไปรับบริการ ที่สถานบริการได้ ส่วนที่ 4 แบบสอบถาม ภาวะสุขภาพ ภาวะสุขภาพทางกาย ประกอบด้วย คำชี้แจง แบบสอบถามส่วนนี้เกี่ยวข้องกับ ภาวะสุขภาพทางกาย ให้ท่านพิจารณาข้อความแต่ละข้อแล้วทำเครื่องหมาย √ และเติมข้อความในช่องว่าง ที่ตรงความเป็นจริงของท่าน 1.1 ประวัติและอาการของโรคต่าง ๆ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ประวัติและอาการของโรค ไม่เป็น เป็น ควบคุมได้ในระยะเวลา 6 เดือนที่ผ่านมา โรคเบาหวาน ได้รับการคัดกรองสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในระดับไม่เกิน 125 mg ได้ คุมได้ คุมไม่ได้ โรคความดันโลหิตสูง ได้รับการคัดกรองสามารถควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่า 140 / 90mmHg ได้ คุมได้ คุมไม่ได้ ประวัติและอาการของโรค ไม่เป็น เป็น ควบคุมได้ในระยะเวลา 1 ปีที่ผ่านมา คุมได้ คุมไม่ได้ หัวใจขาดเลือด มะเร็ง เส้นเลือดในสมองอุดตัน(รวมทั้ง อัมพฤกษ์/อัมพาต) โรคข้อเสื่อม วัณโรค โรคเอดส์ 1 . 2 มีฟันที่ใช้งานได้อย่างน้อย 20 ซี่ โดยมีฟัน 4 คู่สบ ฟันที่ใช้งานได้ คือฟันที่อยู่ในสภาพดีสามารถใช้งานได้ และไม่ได้เป็นโรคจนไม่สามารถเก็บรักษาได้ ได้แก่ 1 ) ตัวฟันต้องไม่เหลือน้อยจนไม่สามารถบูรณะใช้การได้ 2 ) ฟันต้องไม่ผุลุกลามทะลุโพรงประสาทฟันจนไม่สามารถรักษาคลองรากฟันได้ 3 ) ฟันต้องไม่โยกจากโรคปริทันต์จนเก็บรักษาไว้ไม่ได้ มีฟันถาวรใช้งานได้ไม่ครบ 20 ซี่ ได้คะแนนตามจำนวนฟันที่มี เช่น มีฟัน 1 ซี่ ได้คะแนน 1 คะแนน มีฟัน 10 ซี่ ได้คะแนน 10 คะแนน เป็นต้น ฟันถาวรใช้งานได้ครบ 20 ซี่ ฟันถาวรใช้งานได้ไม่ครบ 20 ซี่ ระบุจำนวนซี่ที่รักษาไว้ได้……………………………… 1 . 3 ดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ น้ำหนัก..................กิโลกรัม ส่วนสูง …………….. เมตร BMI = น้ำหนัก(กก.) ส่วนสูง ( ม 2 ) = ………………………………………………… ดัชนีมวลกาย ( BMI ) การแปลผล คะแนนที่ได้ น้อยกว่า 18 . 5 อยู่ระหว่าง 18 . 5 - 22 . 9 อยู่ระหว่าง 23 - 24 . 9 อยู่ระหว่าง 25 - 29 . 9 มากกว่าหรือเท่ากับ 30 น้ำหนักน้อยกว่ามาตรฐาน ปกติ น้ำหนักเกิน โรคอ้วน โรคอ้วนอันตราย 15 20 15 10 5 ด้าน ความสามารถ ในการช่วยเหลือตนเองและผู้อื่นได้ตามอัตภาพ ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน ( Activities of Daily Living : ADL ) ( กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. 2555 : 9 ) ในระยะ 1 เดือนที่ผ่านมา คำชี้แจง ให้ท่านทำเครื่องหมาย √ ลงใน ช่อง ว่างที่ตรงความเป็นจริง 1. ท่านรับประทาน อาหารเมื่อเตรียมสำรับไว้ให้เรียบร้อยต่อหน้า( Feeding ) 0. ไม่สามารถตักอาหารเข้าปากได้ ต้องมีคนป้อนให้ 1 . ตักอาหารได้แต่ต้องมีคนช่วย เช่น ช่วยใช้ช้อนตักเตรียมตัดเป็นเล็ก ๆ ไว้ ล่วงหน้า 2 . ตักอาหารและช่วยตัวเองได้เป็นปกติ 2. ท่าน ล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวดในระยะเวลา 24 - 28 ชั่วโมงที่ผ่านมา ( Grooming ) 0 . ต้องการความช่วยเหลือ 1 . ทำเองได้ (รวมทั้งที่ทำได้เองถ้าเตรียมอุปกรณ์ไว้ให้) 3. ท่าน ลุกนั่งจากที่นอน หรือจากเตียงไปยังเก้าอี้ ( Transfer ) 0 . ไม่สามารถนั่งได้ (นั่งแล้วจะล้มเสมอ) หรือต้องใช้คนสองคนช่วยกันยกขึ้น 1 . ต้องการความช่วยเหลืออย่างมากจึงจะนั่งได้ เช่น ต้องใช้คนที่แข็งแรง หรือมีทักษะ คน หรือ ใช้คนทั่วไป 2 คนพยุงหรือดันขึ้นมาจึงจะนั่งอยู่ได้ 2 . ต้องการความช่วยเหลือบ้าง เช่น บอกให้ทำตาม หรือช่วยพยุงเล็กน้อย หรือ ต้องมีคนดูแลเพื่อความปลอดภัย 3 . ทำได้เอง 4. ท่าน ใช้ห้องน้ำ( Toilet use ) 0 . ช่วยตัวเองไม่ได้ 1 . ทำเองได้บ้าง(อย่างน้อยทำความสะอาดตัวเองได้หลังจากเสร็จธุระ) แต่ต้องการความช่วยเหลือในบางสิ่ง 2 . ช่วยตัวเองได้ดี (ขึ้นนั่งและจากโถส้วมเองได้ ทำความสะอาดได้เรียบร้อย หลังจากเสร็จธุระถอดใส่เสื้อผ้าได้เรียบร้อย) 5. ท่าน เคลื่อนที่ภายในห้องหรือบ้าน ( Mobility ) 0 . เคลื่อนที่ไปไหนไม่ได้ 1 . ต้องใช้รถเข็นช่วยตัวเองให้เคลื่อนที่ได้เอง (ไม่ต้องมีคนเข็นให้) และจะต้องเข้า ออกมุม ห้องหรือประตูได้ 2 . เดินหรือเคลื่อนที่โดยมีคนช่วย เช่น พยุง หรือต้องให้ความสนใจดูแลเพื่อ ความปลอดภัย 3 . เดินหรือเคลื่อนที่ได้เอง 6. ท่าน สวมใส ่ เสื้อผ้า ( Dressing ) 0 . ต้องมีคนสวมใส่ให้ ช่วยตัวเองแทบไม่ได้หรือได้น้อย 1 . ช่วยตัวเองได้ประมาณร้อยละ 50 ที่เหลือต้องมีคนช่วย 2 . ช่วยตัวเองได้ดี (รวมทั้งการติดกระดุม รูดซิบ หรือใช้เสื้อผ้าที่ดัดแปลงให้เหมาะสม ก็ได้) 7 . ท่าน ขึ้นลงบันได 1 ชั้น ( Stairs ) 0 . ไม่สามารถทำได้ 1. ต้องการคนช่วย 2 . ขึ้นลงได้เอง (ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยเดิน เช่น walker จะต้องเอาขึ้นลงได้ด้วย) 8 . ท่าน อาบน้ำ ( Bathing ) 0 . ต้องมีคนช่วยหรือทำให้ 1 . อาบน้ำเองได้ 10. ท่าน กลั้นการถ่ายอุจจาระในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ( Bowels ) 0 . กลั้นไม่ได้ หรือต้องการการสวนอุจ จา ระอยู่เ สมอ 1 . กลั้นไม่ได้บางครั้ง (เป็นน้อยกว่าวันละ 1 ครั้ง) 2 . กลั้นได้ปกติ 10. ท่าน กลั้นปัสสาวะในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ( Bladder ) 0 . กลั้นไม่ได้ หรือใส่สายสวนปัสสาวะแต่ไม่สามารถดูแลเองได้ 1 . กลั้นไม่ได้บางครั้ง (เป็นน้อยกว่าวันละ 1 ครั้ง) 2 . กลั้นได้เป็นปกติ) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- สามารถเดินทางไปนอกบ้านด้วยตนเองตามที่ต้องการได้อย่างถูกต้อง ปฏิบัติได้ ไม่ได้ปฏิบัติ สามารถช่วยเหลือผู้อื่นได้ตามอัตภาพ ปฏิบัติได้ ไม่ได้ปฏิบัติ 1.5 การออกกำลังกาย 1. ออกกำลังกายเป็นประจำแบบค่อยเป็นค่อยไปไม่หักโหม ครั้งละ 15 - 30 นาที ปฏิบัติได้ ไม่ได้ปฏิบัติ อบอุ่นร่างกาย ก่อนออกกำลังกาย และผ่อนคลายก่อนเลิกออกกำลังกาย ปฏิบัติได้ ไม่ได้ปฏิบัติ ออกกำลังกายหลากหลายชนิด และออกกำลังกายในสถานที่ ๆ ปลอดภัย ปฏิบัติได้ ไม่ได้ปฏิบัติ ออกกำลังกายอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วัน ปฏิบัติได้ ไม่ได้ปฏิบัติ ภา วะสุขภาพทางใจ ใช้ แบบสอบถามดัชนีชี้วัดสุขภาพจิตคนไทยฉบับสั้น Thai Mental Health Indicator - 15 ( TMHI - 15 ) ของกรมสุขภาพจิต คำชี้แจง กรุณาใส่เครื่องหมาย √ ลงในช่องที่มีข้อความตรงกับตัวท่านมากที่สุด และขอความร่วมมือตอบคำถามทุกข้อ ซึ่งคำถามต่อไปนี้จะถามถึงประสบการณ์ของท่านในช่วง 1 เดือน ที่ผ่านมา จนถึง ปัจจุบัน ให้ท่านสำรวจตัวท่านเองและประเมินเหตุการณ์อาการ ความคิดเห็นและความรู้สึกของท่าน ว่าอยู่ในระดับใด แล้วตอบลงในช่องคำตอบที่เป็นจริงกับตัวท่านมากที่สุด โดยคำตอบจะมี 4 ตัวเลือก คือ 1 ไม่เลย หมายถึง ไม่เคยมีเหตุการณ์ ความรู้สึก หรือ ไม่เห็นด้วยกับเรื่องนั้น ๆ 2 เล็กน้อย หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ ความรู้สึก หรือเห็นด้วยกับเรื่องนั้น ๆ เพียงเล็กน้อย 3 มาก หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ ความรู้สึก หรือเห็นด้วยกับเรื่องนั้น ๆ มาก 4 มากที่สุด หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ ความรู้สึก หรือเห็น ด้วย ในเรื่องนั้น ๆ มากที่สุด ข้อ คำถาม ไม่เลย 1 เล็กน้อย 2 มา ก 3 มากที่สุด 4 1 . ท่านรู้สึกพึงพอใจในชีวิต 2 . ท่านรู้สึกสบายใจ 3 . ท่านรู้สึกเบื่อหน่ายท้อแท้กับการดำเนินชีวิตประจำวัน 4 . ท่านรู้สึกผิดหวังในตัวเอง 5 . ท่านรู้สึกว่าชีวิตของท่านมีแต่ความทุกข์ 6 . ท่านสามารถทำใจยอมรับได้สำหรับปัญหาที่ยากจะแก้ไข (เมื่อมีปัญหา) 7 . ท่านมั่นใจว่าจะสามารถควบคุมอารมณ์ได้เมื่อมีเหตุการณ์คับขันหรือร้ายแรงเกิดขึ้น 8 . ท่านมั่นใจที่จะเผชิญกับเหตุการณ์ร้ายแรงที่เกิดขึ้นในชีวิต 9 . ท่านรู้สึกเห็นใจเมื่อผู้อื่นมีทุกข์ 10 . ท่านรู้สึกเป็นสุขในการช่วยเหลือผู้อื่นที่มีปัญหา 11 . ท่านให้ความช่วยเหลือแก่ผู้อื่นเมื่อมีโอกาส 12 . ท่านรู้สึกภูมิใจในตนเอง 13 . ท่านรู้สึกมั่นคง ปลอดภัยเมื่ออยู่ในครอบครัว 14 . หากท่านป่วยหนักท่านเชื่อว่าครอบครัวจะดูแลท่านเป็นอย่างดี 15 . สมาชิกในครอบครัวมีความรักและผูกพัน ต่อกัน ขอบพระคุณอย่างสูงที่ได้กรุณาเสีย สละเวลาในการตอบแบบสอบถามครั้งนี้