14. ภาคผนวก ข เครื่องมือแบบสอบถามเพื่อการวิจัย 230461.docx

ิ ญญา/ป.ว.ส. ( ) ปริญญาตรี ( ) สู งกว่าปริญญาตรี 6 . อาชีพ ( ) รับราชการ ( ) บริษัทเอกชน ( ) รับจ้างทัวไป ( ) ประกอบธุรกิจส่วนตัว ( ) ค้าขาย ( ) กสิกรรม ( ) ไม่ได้ประกอบอาชีพ ( ) อื่น ๆ โปรดระบุ……………… เป็ นระยะเวลา..........ปี ..........เดือน 7 . การสูบบุหรี่ ( ) สูบ ( ) ไม่สูบ 8 . โรคประจำตัว ( ) โรคหัวใจ ( ) โรคเบาหวาน ( ) โรคความดันโลหิตสูง ( ) โรคจิตประสาท ( ) ไม่มีโรคประจำตัว ( ) อื่น ๆ โปรดระบุ .......... … 9 . จำนวนข้อเข่าที่มีอาการข้อเข่าเสื่อม ( ) หนึ่งข้าง ( ) สองข้าง 10 . ระยะเวลาที่มีอาการปวดเข่า ..........ปี .........เดือน เคยได้ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคข้อเข่าเสื่อมหรือไม่ ( ) ไม่เคย ( ) เคย ระบุเป็นเวลา..........ปี .........เดือน 11 . การรักษาทางเลือกอื่นๆ ( ) นวดกับแพทย์แผนไทย ( ) รับการฝังเข็มแบบจีน ( ) การประคบความร้อน ( ) การประคบความเย็น ( ) รับประทานยาหม้อ ( ) ไม่เคยรักษา ทางเลือกอื่น ๆ ( ) อื่น ๆ โปรดระบุ……… ........................................................................ ……… 12 . ท่านได้รับความรู้เรื่องโรคข้อเข่าเสื่อมจากใคร ( ) ได้รับความรู ้จากแพทย์ ( ) ได้รับความรู ้จากพยาบาล ( ) ได้รับความรู ้จากเจ้าหน้าที่ อ.ส.ม. ( ) ไม่ได้รับความรู ้เรื่องโรค ( ) อื่น ๆโ ปรดระบุ..... ............................................................................... ....... 13 . ท่านแสวงหาความรู ้เรื่องโรคข้อเข่าเสื่อมเพิ่มเติมจากแหล่งข้อมูลข่าวสารต่าง ๆ ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่ 14 . ท่านรับประทานยาตามคำแนะนำของแพทย์อย่างสม่ำเสมอ ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่ 15 . ท่านใช้ยาทาถูนวดตามคำแนะนำของแพทย์อย่างสม่ำเสมอ ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่ 16 . ท่านมาตรวจตามแพทย์นัดทุกครั้ง ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่ 17 . ท่านบอกอาการผิดปกติของข้อเข่าให้แพทย์ทราบทุกครั้งเมื่อมาตรวจตามแพทย์นัด ( ) ใช่ ( ) ไม่ใช่ ส่วนที่ 2 แบบประเมินระดับความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อม ( Oxford Knee Score ) ( 12 ข้อ) ชื่อ นาย/นาง/นางสาว................ ......... .............นามสกุล.......................... ...... ..........บ้านเลขที่.............. หมู่..... .. .......ตำบล............. ......... ............อำเภอ............ ... ...................จังหวัด......................................... โปรดใส่เครื่องหมาย √ หัวข้อที่ตรงกับอาการที่เกิดขึ้นกับตัวท่านมากที่สุด ในช่วง เวลา 1 เดือน ที่ผ่านมา ลักษณะอาการ 1 . ลักษณะอาการเจ็บปวดเข่าของท่าน ( ) ไม่มีอาการ ( 4 คะแนน) ( ) อาการปวดลึกๆที่เข่าเล็กน้อยเฉพาะเวลาขยับตัวหรืออยู่ในบางท่าเท่านั้น ( 3 คะแนน) ( ) หลังใช้งานนาน อาการปวดเข่ามากขึ้น พักแล้วดีขึ้น เป็น ๆ หาย ๆ ( 2 คะแนน) ( ) อาการปวดเข่าเพิ่มมากขึ้น ปวดนานขึ้น ( 1 คะแนน) ( ) อยู่เฉย ๆ ก็ปวดมาก ขยับไม่ได้ ( 0 คะแนน) 2 . ท่านมีปัญหาเรื่องเข่าในการทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเอง หรือไม่ เช่น การยืนอาบน้ำ เป็นต้น ( ) ไม่มีปัญหา ( 4 คะแนน) ( ) มีอาการปวดเข่า/ข้อเข่าฝืดตึงขัดเล็กน้อย แต่น้อยมาก ( 3 คะแนน) ( ) มีอาการปวดเข่า/ข้อเข่าฝืดตึงเล็กน้อย บ่อยครั้ง ( 2 คะแนน) ( ) เริ่มมีปัญหาทำด้วยความยากลำบาก ( 1 คะแนน) ( ) ไม่สามารถทำได้ ( 0 คะแนน) 3 . ท่านมีปัญหาเรื่องเข่า เมื่อก้าวขึ้นลงรถ หรือรถประจำทางหรือไม่ ( ) ไม่มีอาการใด ๆ ( 4 คะแนน) ( ) มีอาการปวดเข่า/ข้อเข่าฝืดตึงขัดเล็กน้อย แต่น้อยมาก ( 3 คะแนน) ( ) มีอาการปวดเข่า/ข้อเข่าฝืดก้าวขึ้นลงได้ช้ากว่าปกติ ( 2 คะแนน) ( ) มีอาการปวดเข่ามาก/ข้อเข่าฝืด ก้าวขึ้นลงด้วยความยากลำบาก ( 1 คะแนน) ( ) ไม่สามารถทำได้ ( 0 คะแนน) 4. หลังทานอาหารเสร็จ ในขณะที่ลุกจากเก้าอี้นั่ง เข่าของท่านมีอาการอย่างไร ( ) ไม่มีอาการ ( 4 คะแนน) ( ) มีอาการปวดเข่า/ข้อเข่าฝืดเล็กน้อย ( 3 คะแนน) ( ) มีอาการปวดเข่าข้อเข่าฝืดปานกลาง ( 2 คะแนน) ( ) มีอาการปวดเข่ามาก/ข้อเข่าฝืด ลุกขึ้นยืนได้ด้วยความยากลำบาก ( 1 คะแนน) ( ) ปวดมากไม่สามารถลุกขึ้นได้ ( 0 คะแนน) ลักษณะอาการ 5 . ท่านต้องเดินโยกตัว (เดินกระโผลกกระเผลก) เพราะอาการที่เกิดจากเข่าของท่าน หรือไม่ ( ) ไม่เคย ( 4 คะแนน) ( ) ในช่วง 2 - 3 ก้าวแรกที่ออกเดินเท่านั้น ( 3 คะแนน) ( ) เป็นบางครั้ง ( 2 คะแนน) ( ) เป็นส่วนใหญ่ ( 1 คะแนน) ( ) ตลอดเวลา ( 0 คะแนน) 6. ท่านสามารถนั่งลงคุกเข่าและลุกขึ้นได้หรือไม่ ( ) ลุกได้ง่าย ( 4 คะแนน) ( ) ลุกได้ ลำบากเล็กน้อย ( 3 คะแนน) ( ) ลุกได้แต่ยาก ขึ้น ( 2 คะแนน) ( ) ลุกได้แต่ยากลำบากมาก ( 1 คะแนน) ( ) ลุกไม่ไหว ( 0 คะแนน) 7. ท่านมีปัญหาปวดเข่า ในขณะที่นอนกลางคืนหรือไม่ ( ) ไม่เคย ( 4 คะแนน) ( ) ใน 1 เดือนมี 1 - 2 ครั้ง ( 3 คะแนน) ( ) บางคืน ( 2 คะแนน) ( ) ส่วนมาก ( 1 คะแนน) ( ) ทุกคืน ( 0 คะแนน) 8. ในขณะที่คุณทำงาน/ทำงานบ้านท่านมีอาการปวดเข่าหรือไม่ ( ) ไม่มี ( 4 คะแนน) ( ) น้อยมาก ( 3 คะแนน) ( ) บางครั้ง ( 2 คะแนน) ( ) ส่วนมาก ( 1 คะแนน) ( ) ตลอดเวลา ( 0 คะแนน) 9. ท่านเคยมีความรู้สึกว่าเข่าของท่านทรุดลงทันทีหรือหมดแรงทันทีจนตัวทรุดลง ( ) ไม่เคย ( 4 คะแนน) ( ) ในช่วงแรกที่ก้าวเดินเท่านั้น ( 3 คะแนน) ( ) บางครั้ง ( 2 คะแนน) ( ) ส่วนมาก ( 1 คะแนน) ( ) ตลอดเวลา ( 0 คะแนน) ลักษณะอาการ 1 0. ท่านสามารถไปซื้อของใช้ต่างๆได้ด้วยตัวท่านเอง ( ) ได้เป็นปกติ ( 4 คะแนน) ( ) ไปได้ เริ่มมีอาการปวดเข่า/ตึงเข่าเล็กน้อย ( 3 คะแนน) ( ) ไปได้ เริ่มมีอาการปวดเข่า/ตึงเข่ามากขึ้น ( 2 คะแนน) ( ) พอไปได้ แต่ด้วยความยากลำบากมาก ( 1 คะแนน) ( ) ไปไม่ไหว ( 0 คะแนน) 11. ท่านสามารถเดินลงบันไดได้หรือไม่ ( ) เดินลงได้ เป็นปกติ ( 4 คะแนน) ( ) เดินลงได้ เริ่มมีอาการปวดเข่า/ตึงเข่าเล็กน้อย ( 3 คะแนน) ( ) เดินลงได้ เริ่มมีอาการปวดเข่า/ตึงเข่ามากขึ้น ( 2 คะแนน) ( ) เดินลงได้ด้วยความยากลำบากมาก ( 1 คะแนน) เดินลงไม่ได้ ( 0 คะแนน) คะแนนรวม ผลการประเมิน เป ็นโรคข้อเข่าเสื่อมระดับรุนแรง ( 0 - 19 คะแนน ) มีข้อบ่งชี้ : เป็นโรคข้อเข่าเสื่อมระดับรุนแรง ควรรับการรักษาจากศัลแพทย์ผู้เชี่ยวชาญกระดูกและข้อทันที มีอาก ารโรคข้อเข่าเสื่อมระดับปานกลาง ( 20 - 29 คะแนน ) มีข้อบ่งชี้ : มีอาการโรคข้อเข่าเสื่อมระดับปานกลาง ควรปรึกษาศัลแพทย์ผู้เขี่ยวชาญกระดูกและข้อเพื่อรับการตรวจรักษาเอ๊กเรย์ข้อเข่าและประเมินอาการของโรค ผู้เชี่ยวชาญกระดูกและข้อเพื่อรับการตรวจรักษา เริ่มมีอาการข้อเข่าเสื่อม ( 30 - 39 คะแนน ) ข้อบ่งชี้ : พบว่าเริ่มมีอาการโรคข้อเข่าเสื่อมควรได้รับคำแนะนำจากศัลแพทย์กระดูกและข้อเรื่องการออกกำลังกายอย่างเหมาะสม การควบคุมน้ำหนักเพื่อไม่ให้อ้วน หลีกเลี่ยงท่าหรือกิจกรรมที่จะทำให้เกิดอาการและความรุนแรงของโรคมากขึ้นและการประเมินระดับอาการของโรค ยั งไม่พบอาการผิดปกติ ( 40 - 48 คะแนน ) ข้อบ่งชี้ : ยังไม่พบอาการผิดปกติ แต่ควรตรวจร่างกายเป็นประจำทุกปี ชุดที่ 3 แบบสอบถามความรุนแรงของการเจ็บป่วยด้วยอาการปวดเข่า คำชี้แจง : ข้อคำถามส่วนนี้ประกอบด้วยคำถาม 23 ข้อ ลักษณะคำถามเป็นมาตราส่วนประเมินค่า โดยการเปรียบเทียบด้วยสายตา ตามเชิงเส้นตรงซึ่งมีความยาว 10 เซนติเมตร ประกอบด้วยข้อคำถาม 3 ชุด ดังนี้ 1. แบบประเมินอาการเจ็บปวดข้อเข่า มีคำถาม 6 ข้อ 2. แบบประเมินอาการข้อเข่าติดแข็งหรือข้อเข่าฝืด มีคำถาม 2 ข้อ 3. แบบประเมินความสามารถในการทำหน้าที่และการเคลื่อนไหวข้อเข่า มี คำถาม 15 ข้อ โดยให้ท่านประเมินด้วยตนเองว่าความรู้สึกเกี่ยวกับอาการทั้งสามอยู่บนช่วงใดของเส้นตรงซึ่งเส้นตรงมีช่วงคะแนน 0 -10 และไม่ว่าท่านจะชี้ลงบนตำแหน่งใด จะไม่มีตำแหน่งที่ผิด หรือถูกเพราะเป็นความรู้สึกของท่านต่ออาการของท่านในข้อนั้นๆ ดังนั้นท่านได้โปรดชี้ตำแหน่งที่ ตรงกับความรู ้สึกของท่านมากที่สุด การตอบแบบสัมภาษณ์ โปรดทำเครื่องหมายกากบาท ( ) ลงบนเส้นตรง ณ. ตำแหน่ง ที่ท่านรู ้สึกถึงอาการที่ถูกสัมภาษณ์ ทางด้านซ้ายสุดของเส้นตรง หมายถึง ไม่มีอาการตามข้อนั้นเลย ทางด้านขวาสุดของเส้นตรง หมายถึง มีอาการตามข้อคาถามนั้นมากที่สุด 1. แบบประเมินอาการเจ็บปวดข้อเข่า (มีคำถาม 6 ข้อ) เมื่อท่านมีกิจกรรมต่อไปนี้ท่านเจ็บปวดข้อเข่าระดับใ ด ขณ ะ เดินบนพื้นราบ ขณ ะ เดินบนพื้นราบ ไม่ปวด ปวดมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 1 . 2 ขณะเดินขึ้นบันได ไม่ปวด ปวดมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 1 . 3 ขณะเดินลงบันได ไม่ปวด ปวดมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 1 . 4 ขณะนอนบนเตียงในตอนกลางคืน 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน ไม่ปวด ปวดมากที่สุด 1 . 5 ขณะลุกนั่ง ไม่ปวด ปวดมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 1 . 6 ขณะยืนลงน้ำหนัก ไม่ปวด ปวดมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 2.1 แบบประเมินอาการข้อเข่าติดแข็งหรือข้อเข่าฝืด (มีคำถาม 2 ข้อ ) เมื่อท่านมีกิจกรรมต่อไปนี้ท่านมีอาการข้อเข่าติดแข็งหรือข้อเข่าฝืดระดับใด 2 . 1 ขณะตื่นนอนตอนเช้า ไม่มีอาการ มีอาการมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 2 . 2 ขณะเปลี่ยนอิริยาบถหลังจากอยูในอิริยาบถเดิมเป็นเวลานาน 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน ไม่มีอาการ มีอาการมากที่สุด 3 . แบบประเมินความสามารถในการทำหน้าที่และการเคลื่อนไหวข้อเข่า เมื่อท่านมีกิจกรรมต่อไปนี้ท่านมีความลำบากในการเคลื่อนไหวข้อเข่ามากในกระดับใด (มีคำถาม 15 ข้อ) 3 . 1 ขณะเดินลงบันได 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน ลำบาก ลำบากมากที่สุด 3 . 2 ขณะเดินขึ้นบันได ลำบาก ลำบากมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 3 . 3 ขณะลุกยืนจากท่านั่ง ลำบาก ลำบากมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 . 4 ขณะยืน 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน ลำบาก ลำบากมากที่สุด 3 . 5 ขณะก้มตัว ลำบาก ลำบากมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 3 . 6 ขณะเดินบนพื้นราบ ลำบาก ลำบากมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 3 . 7 ขณะเดิน ขึ้น- ลงรถ ลำบาก ลำบากมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 3 . 8 ขณะใส่รองเท้า หรือ ถุงเท้า ลำบาก ลำบากมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 3 . 9 ขณะถอดรองเท้า หรือ ถุงเท้า 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน ลำบาก ลำบากมากที่สุด 3 . 10 ขณะนอนบนเตียง 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน ลำบาก ลำบากมากที่สุด 3 . 11 ขณะลุกจากเตียง ลำบาก ลำบากมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 3 . 12 ขณะนั่ง ลำบาก ลำบากมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 3 . 13 ขณะลุกเข้า- ออกจากห้องส้วม ลำบาก ลำบากมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 3 . 14 ทำงานบ้านเบา ๆ เช่น กวาดบ้าน เช็ดถู ทำความสะอาด ลำบาก ลำบากมากที่สุด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน 3 . 15 ทำงานบ้านหนัก ๆ เช่น การตัดหญ้า หรือเคลื่อนย้ายสิ่งของหนักในบ้าน 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 คะแนน ลำบาก ลำบากมากที่สุด