14 ภาคผนวก ง_200461_เอม.pdf

1) โสด [ ] 2) คู่ [ ] 3) หย่าร้าง/แยกกันอยู่ [ ] 4) หม้าย 5. ระดับการศึกษา [ ] 1) ไม่ได้ศึกษา [ ] 2) ประถมศึกษา [ ] 3) มัธยมศึกษา [ ] 4) อนุปริญญา [ ] 5) ปริญญาตรี [ ] 6) สูงกว่าระดับปริญญาตรี 6. อาชีพ [ ] 1) ไม่ได้ประกอบอาชีพ [ ] 2) ค้าขาย/กิจการส่วนตัว [ ] 3) เกษตรกร [ ] 4) รับจ้าง [ ] 5) รับราชการ/รัฐวิสาหกิจ [ ] 6) พนักงานบริษัท [ ] 7) เกษียน [ ] 8) อื่น ๆ……………. 7. รายได้ (บาทต่อเดือน) [ ] 1) ไม่มีรายได้ [ ] 2) ต่ ากว่า 5,000 [ ] 3) 5,001-10,000 [ ] 4) 10,001-15,000 [ ] 5) 15,001-20,000 [ ] 6) มากกว่า 20,000 8. ประเภทการช าระค่ารักษา [ ] ไม่ต้องช าระ (สวัสดิการผู้สูงอายุ) [ ] ประกันสังคม [ ] เบิกข้าราชการหรือรัฐวิสาหกิจ [ ] ลูก/หลานหรือญาติช าระให้ [ ] จ่ายเอง [ ] อื่น ๆ......................................... 9. ตั้งแต่ที่ท่านได้รับการรักษาโรคไตเรื้อรังรายได้ของท่านเพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาหรือไม่ [ ]เพียงพอเพราะ………………………………...….................................................................................... [ ] ไม่เพียงพอเพราะ……………………………………………………...……................................................... ประมาณจ านวนเงินที่ไม่เพียงพอ..........................................บาท 10. ตั้งแต่ที่ท่านได้รับการรักษาโรคไตเรื้อรังท่านได้กู้เงินเพื่อมาดูแลรักษาโรคของท่านหรือไม่ [ ] กู้ ประมาณจ านวนเงินที่กู้มา...........................................บาท [ ] ไม่กู้ 129 ส่วนที่ 2 แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (ส าหรับเจ้าหน้าที่) 2. ข้อมูลส่วนบุคคลด้านผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ค าชี้แจง โปรดท าเครื่องหมาย  ลงใน [ ] ตามข้อความดังนี้ [ ] ก่อน หมายถึง ครั้งล่าสุดก่อนเดือน ม.ค. 60 [ ] หลัง หมายถึง ครั้งสุดท้ายในเดือนพ.ย.- ธ.ค. 60 1. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ [ ] ก่อนณ วันที่......................................... [ ] หลัง ณ วันที่.......................................... 2. ระยะเวลาการเจ็บป่วยด้วยโรคไตเรื้อรัง………............……..ปี 3. โรคร่วม [ ] ก่อน……………………………………………………………………............................................................ [ ] หลัง......................................................................................................................................... 4. ระยะของโรค [ ] ก่อน…………………………........................................................................................................… [ ] หลัง......................................................................................................................................... 5. อัตราการกรองของไต (eGFR) [ ] ก่อน…………………มล./นาที/1.73 ตารางเมตร [ ] หลัง…………………มล./นาที/1.73 ตารางเมตร 6. น้ าหนัก [ ] ก่อน……….กิโลกรัม ส่วนสูง….…..เซนติเมตร (ค่า BMI =…….….kg/m2) [ ] หลัง……….กิโลกรัม ส่วนสูง….…..เซนติเมตร (ค่า BMI =…….….kg/m2) 7. ความดันโลหิต [ ] ก่อน…………………………………mmHg [ ] หลัง....................................... mmHg 8. Blood Chemistry [ ] ก่อน : BUN…......mg/dl, Cr….......mg/dl, Alb…....…mg/dl, FBS.........mg%, HbA1c…........ : Cholesteral……...mg./dl., Triglyceride…….mg./dl., HDL…....mg%, LDL…...mg% [ ] หลัง : BUN…......mg/dl, Cr….......mg/dl, Alb…....…mg/dl, FBS.........mg%, HbA1c…......... : Cholesteral……...mg./dl., Triglyceride…….mg./dl., HDL…....mg%, LDL…...mg% 130 ส่วนที่ 3 แบบประเมินพฤติกรรมการจัดการตนเอง ค าชี้แจง แบบประเมินความสามารถในการจัดการตนเองของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เกี่ยวกับการควบคุมอาหาร การรับประทานยาการควบคุมการดื่มน้ า และการออกก าลังกายที่เกิดขึ้นในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา โดยพิจารณาข้อความในแต่ละข้อและกรุณาเขียนเครื่องหมาย ลงในช่องที่ตรงกับการปฏิบัติหรือการกระท าของท่านมากที่สุด โดยมีเกณฑ์ในการตอบค าถามดังนี้ ประจ า หมายถึง ปฏิบัติเป็นประจ าสม่ าเสมอ หรือ 5-7 วันต่อสัปดาห์ บ่อยครั้ง หมายถึง ปฏิบัติส่วนมากแต่ไม่เป็นประจ า หรือ 3-4 วันต่อสัปดาห์ บางครั้ง หมายถึง ปฏิบัติบางครั้ง หรือ 2-3 วันต่อสัปดาห์ นานๆครั้ง หมายถึง ปฏิบัติเป็นส่วนน้อย หรือ ไม่เกิน 1 วันต่อสัปดาห์ ไม่เคย หมายถึง ไม่เคยปฏิบัติเลย พฤติกรรมการจัดการตนเอง ไม่เคย นาน ๆ ครั้ง บาง ครั้ง บ่อย ครั้ง ประจ า การควบคุมอาหาร 1. ท่านหลีกเลี่ยงรับประทานอาหารปรุงรสจัด เช่น รสเปรี้ยวจัด หวานจัด มันจัด เค็มจัด 2. บริโภคข้าวหรือแป้งที่มีใยอาหารสูงปลอดโปรตีน มีดัชนีน้ าตาลต่ า เช่น ข้าวซ้อมมือแทนข้าวขัดขาว 3. ใช้น้ ามันชนิดดีประกอบอาหาร เช่น น้ ามันร าข้าว เป็นหลักหรือใช้น้ ามันถั่วลิสง น้ ามันงา บางครั้ง และพยายามงดกะทิหรือน้ ามันมะพร้าว น้ ามันปาล์ม น้ ามันหมูและควบคุมปริมาณการใช้ไม่มาก 4. ลดหรืองดอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง เช่น สมองสัตว์ ไข่แดง ไข่ปลา ตับ ไต ปลามึก ปู กุ้ง 5. รับประทานผักที่มีโพแตสเซียมไม่มาก เช่น ผักบุ้งจีน ผักกาดขาว มะละกอดิบ แตงกวา บวบเหลี่ยม ฟักเขียว เป็นต้น 6. รับประทานผลไม้ไม่หวานจัดและมีโพแตสเซียมไม่สูงเช่น มะม่วงดิบ ชมพู่ องุ่น สาลี่ แอบเปิ้ล เป็นต้น 131 พฤติกรรมการจัดการตนเอง ไม่เคย นาน ๆ ครั้ง บาง ครั้ง บ่อย ครั้ง ประจ า 7. ระวังผักและผลไม้ที่มีโพแทสเซียมสูง เช่น เห็ดโคน ผักโขม ชะอม หน่อไม้ฝรั่ง มันเทศ มันฝรั่ง แครอท ทุเรียนล าไย น้อยหน่า ขนุน และผลไม้แห้ง 8. ไม่เติมเกลือหรือน้ าปลาเพิ่มในอาหารปรุงเสร็จ รวมทั้งหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้เครื่องปรุงที่มีเกลือมาก เช่น ซุปก้อน ผงปรุงรส ผงฟู 9. ลดหรืองดอาหารตากแห้งหรือหมักดองที่มีรสเค็ม เนื้อสัตว์ปรุงรส เช่น ปลาเค็ม ปลาแห้ง หมูหยอง กะปิ ปลาร้า อาหารส าเร็จรูป เช่น บะหมี่ส าเร็จรูป โจ๊กซอง ขนมกรุบกรอบ 10. ลดหรืองดการบริโภคอาหารที่มีสารประกอบโพแทสเซียมหรือผงฟู เช่น ซาลาเปา เบเกอรี่ หรืออาหารที่มีฟอสเฟต เช่น ขนมปังปอนด์ 11. ลดหรืองดเว้นอาหารที่ฟอสฟอรัสมาก เช่น นมทุกรูปแบบ ไข่แดง เป็นต้น 12. งดหรือลดอาหารที่มีพิวรีนสูง เช่น ตับ ไต ปีกสัตว์ กะปิ น้ าซุปเนื้อ หรือยอดผักอ่อนๆ เช่น หน่อไม้ ใบขี้เหล็กเป็นต้น 13. ส่วนใหญ่ (อย่างน้อย 60%) รับประทานเนื้อสัตว์ เช่น ปลา ไข่ขาวไก่ หมู เป็นต้น 14. รับประทานโปรตีนที่มีคุณภาพต่ าในปริมาณน้อย เช่น ถั่ว ธัญพืช เต้าหู้ 15. พยายามควบคุมการรับประทานเนื้อสัตว์ ให้อยู่ตามเกณฑ์ที่เหมาะสมกับระดับโรคไตเรื้อรังของตนเอง การรับประทานยา 1.การรับประทานยาอย่างครบถ้วนตามค าแนะน าของแพทย์ 2. สังเกตอาการผิดปกติหลังการกินยาต่าง ๆ 132 พฤติกรรมการจัดการตนเอง ไม่เคย นาน ๆ ครั้ง บาง ครั้ง บ่อย ครั้ง ประจ า 3. พบแพทย์ตามนัดและเมื่อมีอาการผิดปกติ 4. กินยาวิตามินหรือโปรตีนเสริมตามค าแนะน าของแพทย์ 5. ปรึกษาแพทย์ พยาบาล หรือเภสัชกร เกี่ยวกับวิธีการกินยา ประโยชน์และผลข้างเคียงของยา 6. เมื่อลืมกินยามื้อใดมื้อหนึ่ง จะกินยาในมื้อถัดไปตามปกติ การควบคุมการดื่มน้ า 1. ดื่มน้ าวันละ 5-6 แก้ว (ประมาณ 500-1,000 ซี.ซี.) 2. ตวงปริมาณปัสสาวะเพื่อค านวณปริมาณการดื่มน้ าให้เหมาะสม 3. ปรับน้ าดื่มเมื่อมีอาการบวม 4. งดการทาน น้ าชา กาแฟ โอวัลติน น้ าอัดลมทุกชนิด 5. ควบคุมปริมาณการทานอาหารมีปริมาณน้ ามาก 6. ดื่มน้ าสมุนไพร เช่น น้ าย่านาง น้ าใบบัวบก เป็นต้น การออกก าลังกาย 1. ออกก าลังกายแบบมีรูปแบบชัดเจนโดยไม่ลงน้ าหนักที่ข้อต่อต่าง ๆ มาก เช่น แกว่งขาหรือแขน บิดตัว ยืดตัว เป็นต้น 2. ออกก าลังกายแบบมีรูปแบบชัดเจนแบบไม่ลงน้ าหนักมากเกิน เช่น การเดิน โยคะ ร ามวยจีน แอโรบิค เป็นต้น 3. ออกก าลังแบบไม่มีรูปแบบชัดเจน เช่น การท างานหรือกิจกรรมต่าง ๆ ที่มีการเคลื่อนไหวร่างกายทั้งที่ท างานและที่บ้าน 4. ประเมินความพร้อมของตัวเองก่อน การออกก าลังกายทุกครั้ง เช่น ไม่อ่อนเพลีย ไม่มีใจสั่น เป็นต้น 133 พฤติกรรมการจัดการตนเอง ไม่เคย นาน ๆ ครั้ง บาง ครั้ง บ่อย ครั้ง ประจ า 5. มีการอบอุ่นร่างกายก่อนการออกก าลังกายและผ่อนคลายกล้ามเนื้อหลังการออกก าลังกาย 6. สามารถออกก าลังกายได้อย่างต่อเนื่องประมาณ 20-60 นาที 7. สามารถออกก าลังกายได้แม้ต้องท าคนเดียว 8. สามารถออกก าลังกายได้เหมาะสมกับสภาพร่างกายและสิ่งแวดล้อมเท่าที่เอื้ออ านวย 9. แม้จะมีภาระ หน้าที่การงานก็สามารถจัดสรรเวลามาออกก าลังกายได้ 134 ส่วนที่ 4 แบบประเมินภาวะสุขภาพร่างกาย 1. แบบสอบถามภาวะสุขภาพด้านร่างกายด้วยอาการเจ็บป่วย ค าชี้แจง อาการต่าง ๆ ต่อไปนี้เป็นอาการที่เกิดขึ้นกับคุณตั้งแต่เจ็บป่วยด้วยโรคไตเรื้อรัง ของผู้ป่วย โรคไตเรื้อรังที่เกิดขึ้นในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา โปรดระบุว่าท่านเคยมีอาการเหล่านี้หรือไม่ และมีผลต่อตัวท่านมากน้อยเพียงใด โดยพิจารณาข้อความในแต่ละข้อและกรุณาเขียนเครื่องหมาย ลงในช่องที่ตรง กับอาการหรือความรู้สึกของท่านมากที่สุด การเลือกตอบให้ถือเกณฑ์ดังนี้ ระดับอาการแทบไม่มี หมายถึง ไม่มีอาการหรืออาการเพียง 1 ครั้ง ระดับอาการเป็นบางครั้ง หมายถึง มีอาการมากกว่า 1 ครั้ง แต่ไม่บ่อย ระดับอาการบ่อยครั้ง หมายถึง มีอาการเกิดขึ้นเกือบทุกวัน ระดับอาการเป็นประจ า หมายถึง มีอาการเกิดขึ้นทุกวัน อาการเจ็บป่วย แทบ ไม่มี (5) นาน ๆครั้ง (4) เป็นบาง ครั้ง (3) บ่อย ครั้ง (2) เป็นประจ า (1) 1. ปวดศีรษะ 2. ปวดกระดูก 3. บวมตึงตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย 4. เกิดจุดจ้ าเลือดตามตัวง่าย 5. สีของผิวหนังมีการเปลี่ยนแปลงไป 6. ผิวแห้งหรือมีอาการคันที่ผิวหนัง 7. ชาปลายมือปลายเท้า 8. เป็นตะคริวที่กล้ามเนื้อ 9. หน้ามืดเป็นลม วิงเวียนศีรษะ 10. มีอาการอ่อนล้าหรืออ่อนแรง 11. เจ็บหน้าอก 12. หายใจไม่อิ่ม 13. มีปัญหาการนอนหลับ 14. ตื่นมาปัสสาวะตอนกลางคืน 15. เบื่ออาหารหรือรับประทานอาหารไม่ได้ 16. คลื่นไส้อาเจียนหรือมีอาการมวนท้อง 17. มีน้ าหนักตัวเพิ่มมากผิดปกติ 18. มีเลือดออกตามไรฟัน หรือมีเลือดก าเดา 135 2. แบบสอบถามภาวะสุขภาพด้านจิตใจผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 2.1 แบบประเมินความเครียด (ST-5) ค าชี้แจง แบบสอบถามส่วนนี้เป็นแบบประเมินอาการหรือความรู้สึกของความเครียด ของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่เกิดขึ้นในระยะ 2-4 สัปดาห์ โดยพิจารณาข้อความในแต่ละข้อและกรุณาเขียนเครื่องหมาย  ลงในช่องที่ตรงกับอาการหรือความรู้สึกของท่านมากที่สุด โดยมีเกณฑ์ในการตอบค าถามดังนี้ ระดับอาการแทบไม่มี หมายถึง ไม่มีอาการหรืออาการเพียง 1 ครั้ง ระดับอาการเป็นบางครั้ง หมายถึง มีอาการมากกว่า 1 ครั้ง แต่ไม่บ่อย ระดับอาการบ่อยครั้ง หมายถึง มีอาการเกิดขึ้นเกือบทุกวัน ระดับอาการเป็นประจ า หมายถึง มีอาการเกิดขึ้นทุกวัน ส าหรับเจ้าหน้าที่ คะแนนรวม...................................... หมายเหตุ ถ้าคะแนนรวมน้อยกว่า 5 กรุณาตอบค าถามแบบคัดกรองโรคซึมเศร้า (2Q) และแบบประเมินโรคซึมเศร้า (9Q) อาการหรือความรู้สึกที่เกิดขึ้นในระยะ 2-4 สัปดาห์ แทบ ไม่มี (3) เป็นบาง ครั้ง (2) บ่อย ครั้ง (1) เป็นประจ า (0) 1. มีปัญหาการนอน นอนไม่หลับหรือนอนมาก 2. มีสมาธิน้อยลง 3. หงุดหงิด/กระวนกระวาย/ว้าวุ่นใจ 4. รู้สึกเบื่อ เซ็ง 5. ไม่อยากพบปะผู้คน 136 2.2 แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า (2Q) ค าถาม มี (1) ไม่มี (0) 1. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี้ ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า หรือท้อแท้สิ้นหวัง 2. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมวันนี้ ท่านรู้สึกเบื่อ ท าอะไรก็ไม่เพลิดเพลิน หมายเหตุถ้าผู้ป่วยตอบ มี 1 คะแนนขึ้นไป กรุณาตอบค าถามแบบประเมินโรคซึมเศร้า (9Q) 2.3 แบบประเมินโรคซึมเศร้า (9Q) ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้บ่อยแค่ไหน ไม่มีเลย (4) เป็นบางวัน 1-7 วัน (3) เป็นบ่อย >7 วัน (2) เป็นทุกวัน (1) 1. เบื่อ ไม่สนใจอยากท าอะไร 2. ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้ 3. หลับยาก หรือหลับๆ ตื่นๆ หรือหลับมากไป 4. เหนื่อยง่าย หรือไม่ค่อยมีแรง 5. เบื่ออาหาร หรือกินมากเกินไป 6. รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลวหรือท าให้ตนเองหรือครอบครัวผิดหวัง 7. สมาธิไม่ดีเวลาท าอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือท างานที่ต้องการใช้ความตั้งใจ 8. พูดช้า ท าอะไรช้าลง จนคนอื่นสังเกตเห็นได้ หรือกระสับกระส่าย ไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น 9. คิดท าร้ายตนเอง หรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี 137 2. แบบสอบถามภาวะสุขภาพด้านสังคมของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ค าชี้แจง แบบสอบถามส่วนนี้เป็นแบบสอบถามภาวะสุขภาพด้านสังคมของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่เกิดขึ้นในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาพิจารณาข้อความในแต่ละข้อและกรุณาเขียนเครื่องหมาย ลงในช่องที่ตรงกับการปฏิบัติหรือการกระท าของท่านมากที่สุดโดยมีเกณฑ์ในการตอบค าถามดังนี้ ประจ า หมายถึง ปฏิบัติเป็นประจ าสม่ าเสมอ หรือ 5-7 วันต่อสัปดาห์ บ่อยครั้ง หมายถึง ปฏิบัติส่วนมากแต่ไม่เป็นประจ า หรือ 3-4 วันต่อสัปดาห์ บางครั้ง หมายถึง ปฏิบัติบางครั้ง หรือ 2-3 วันต่อสัปดาห์ นาน ๆ ครั้ง หมายถึง ปฏิบัติเป็นส่วนน้อย หรือ ไม่เกิน 1 วันต่อสัปดาห์ ไม่เคย หมายถึง ไม่เคยปฏิบัติเลย ข้อความ ไม่เคย นาน ๆ ครั้ง บาง ครั้ง บ่อย ครั้ง ประจ า 1. สามารถท างานร่วมกับผู้อื่นได้เป็นปกติ 2. สามารถเดินทางไปท างานหรือเดินไปมาเพื่อท างานที่บ้านตนเองได้สะดวกโดยไม่เป็นภาระผู้อื่น 3. สามารถช่วยเหลืองานในครอบครัวได้เป็นปกติ 4. สามารถช่วยเหลือตนเองด้านกิจวัตรประจ าวันได้โดยไม่เป็นภาระต่อผู้อื่น 5. ไม่ขาดคนคอยช่วยเหลือเมื่อช่วยเหลือตนเองไม่ได้ 6. ได้รับการเตือนให้คอยดูแลสุขภาพตนเอง 7. สามารถปรับทุกข์และขอค าปรึกษาจากผู้อื่นเมื่อต้องการ 8. ยังเป็นคนที่มีประโยชน์และเป็นที่ต้องการของครอบครัวและสังคม 9. ความเจ็บป่วยไม่ท าให้กิจกรรมในสังคมลดลง 10. มีโอกาสได้ช่วยเหลือ และบ าเพ็ญประโยชน์แก่บุคคล ชุมชน หรือสังคม