06.บทที่ 2(180461).pdf

5-10 เปอร์เซ็นต์ (อุระณี รัตนพิทักษ์. 2553 : 19) โรคเบาหวานชนิดที่ 2 จะมีภาวะกลูโคสสูงในเลือดเนื่องจากบุคคลเหล่านี้มีการตอบสนองต่ออินซูลินที่ต่้าลง (Insulin Resistance) ร่วมกับความผิดปกติของการหลั่งฮอร์โมนโดยมักพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีทั้งระดับกลูโคสและอินซูลินในกระแสเลือดสูงขึ้น เป็นชนิดของโรคเบาหวานที่พบมากที่สุด ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอายุมากกว่า 40 ปี โดยในระยะแรกส่วนใหญ่จะอ้วนและมีไขมันสะสมรอบ 7 เอวมากมีระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงปัจจุบันเรียกกลุ่มอาการเมตาโบลิค หรือโรคอ้วนลงพุง (Metabolic Syndrome) ลักษณะเฉพาะของเบาหวานชนิดนี้คือจะเกิดในผู้ใหญ่และอาการจะไม่รุนแรงเท่าชนิดที่ 1 แต่โอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อหลอดเลือดเล็กและเส้นเลือดใหญ่จะสูง โรคเบาหวานชนิดอื่น ๆ (Others Type) เป็นโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นอันเนื่องมาจากความผิดปกติอื่น ๆ ได้แก่ ความบกพร่องทางพันธุกรรมของเบต้าเซลล์ หรือการท้างานของอินซูลิน เป็นโรคตับอ่อน เป็นโรคของต่อมไร้ท่อมอื่น ๆ หรือเกิดจากการกระตุ้นของยาหรือสารเคมีต่าง ๆ ที่ท้าให้การท้างานของ Receptor ของอินซูลินเสียไป เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus : GDM) เป็นเบาหวานที่จะมีลักษณะของการไม่ทนกลูโคส (Glucose Intolerance) และมีอาการของโรคเบาหวานในช่วงที่มี การตั้งครรภ์ เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเมตาบอลิซึมและฮอร์โมนในระหว่างการตั้งครรภ์โดยพบว่าผู้ป่วยบางรายกลับไปเป็นปกติภายหลังการคลอดบุตร (รัชดา เครสซี่. 2557 : 14) การวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2 Diabetes) โรคเบาหวานเป็นโรคที่มีกลูโคสในเลือดสูงอย่างถาวรดังนั้นการวินิจฉัยโรคเบาหวาน คือการตรวจหาภาวะที่แสดงถึงการมีกลูโคสสูงในเลือดมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยดังนี้ 1. มีอาการของโรคเบาหวานร่วมกับการมีระดับของกลูโคสในกระแสเลือดที่ท้าการเจาะ ณ เวลาใด ๆ (Random Plasma Glucose) >200 มก./ดล. 2. มีค่ากลูโคสในเลือดขณะอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง (FPG) >126 มก./ดล. 3. มีค่า Oral Glucose Tolerance Test ที่ท้าการเจาะเลือดหลังจากให้กลูโคส (75 กรัม) ไปแล้ว 2 ชั่วโมง >200 มก./ดล. 4. ตามข้อตกลงร่วมของ International Expert Committee ด้านเบาหวานระหว่าง American Diabetes Association (ADA), International Diabetes Federation (IDF) และ European Association for the Study of Diabetes (EASD) ในปี พ.ศ. 2553 ได้มีความเห็นร่วมกันในการก้าหนด ค่า HbA1c ที่ท้าการตรวจโดยวิธีที่ได้รับการรับรองโดย NGSP (National Glycohemoglob in Standardization Program) >6.5% อย่างไรก็ตามวิธีการตรวจวินิจฉัยที่นิยมที่สุดในปัจจุบันคือการดูระดับกลูโคสในขณะอดอาหาร 8 ชั่วโมงขึ้นไป โดยหลักเกณฑ์ในการวินิจฉัยเบาหวานในข้อที่ 2-4 ควรท้าการตรวจซ้้าโดยการเจาะเลือดอีกครั้งหนึ่งโดยวิธีเดิมแต่ถ้าจ้าเป็นต้องใช้การตรวจที่ต่างออกไปแล้วได้ผลไม่สอดคล้องกันอย่างเช่นวิธีหนึ่งเข้าข่ายว่าเป็นโรคเบาหวานในขณะที่อีกวิธีบอกว่าไม่เป็นให้ท้าการตรวจซ้้าด้วยวิธีที่ได้ผลว่าเป็นเบาหวานและถ้าผลการตรวจยืนยันว่าเป็นเบาหวานก็สามารถใช้ในการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานได้ ส้าหรับประเทศไทยได้มีการก้าหนดแนวทางคัดกรองและการวินิจฉัยโรคเบาหวานโดยความร่วมมือของสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย สมาคมโรคต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทยและส้านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก้าหนดเป็นแนวทางเวชปฏิบัติส้าหรับโรคเบาหวาน ปี พ.ศ.2551 ดังรายละเอียดต่อไปนี้ (ชดช้อย วัฒนะ และคณะ. 2550 : 16-18) แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวานส้าหรับคนไทย 1. ผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป 8 2. ผู้ที่อ้วน (BMI 25 กก./ม.2 และหรือมีรอบพุงเกินมาตรฐาน) และมีพ่อ แม่ พี่หรือน้องเป็นโรคเบาหวาน 3. เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือรับประทานยาควบคุมความดันโลหิตอยู่ 4. มีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ 5. มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเคยคลอดบุตรที่น้้าหนักตัวแรกเกิดเกิน 4 กิโลกรัม 6. เคยได้รับการตรวจพบว่าเป็น Impaired Glucose Tolerance (IGT) หรือ Impaired Fasting Glucose (IFG) 7. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด IGT = เกณฑ์การวินิจฉัยโดยค่า 2-h PG on the 75-g OGTT เท่ากับ 140-199 mg/dl (7.8-11.0 mmol/l) (การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้้าตาลกลูโคส 75 กรัม) IFG = เกณฑ์การวินิจฉัยโดยค่า FPG เท่ากับ 100-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l) การแปลผลระดับน้้าตาลในเลือด : การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (FPG) 1. FPG < 100 มก./ดล. = ปกติ 2. FPG 100-125 มก./ดล. = Impaired Fasting Glucose (IFG) 3. FPG 126มก./ดล. = โรคเบาหวาน การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้้าตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT) 1. 2 h-PG < 140 มก./ดล. = ปกติ 2. 2 h-PG 140-199 มก./ดล. = Impaired glucose tolerance (IGT) 3. 2 h-PG 200มก./ดล. = โรคเบาหวาน ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวานของประเทศไทยที่ใช้นั้นมีความคล้ายกับสมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยโรคเบาหวานนอกจากใช้วิธีการตรวจ 75 g OGTT ดังกล่าวแล้ว ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของโรคเบาหวานชัดเจนคือหิวน้้ามาก ปัสสาวะมากหรือน้้าหนักตัวลดโดยที่ไม่ทราบสาเหตุสามารถตรวจระดับ Plasma Glucose ขณะที่ไม่อดอาหารได้ (Random Plasma Glucose) ถ้ามีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก./ดล. ให้วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ส้าหรับเกณฑ์ที่แสดงถึงภาวะโรคเบาหวานในงานวิจัยนี้ใช้ค่ากลูโคสในเลือดขณะอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง (FPG)> 126 มก./ดล. หรือค่าน้้าตาลในเลือดสะสม (HbA1c) > 6.5 เปอร์เซ็นต์ อาการที่พบบ่อยในโรคเบาหวาน ประกอบด้วย 1. ปัสสาวะบ่อยและมากเนื่องจากระดับน้้าตาลในเลือดสูงเกินขีดจ้ากัดของไตคือ 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ท้าให้น้้าตาลถูกขับออกทางปัสสาวะ ท้าให้ปัสสาวะหวานและดึงเอาน้้าออกมาด้วยเนื่องจากเกิดออสโมติคไดยูเรซิส (Osmotic Diuresis) บริเวณท่อไต น้้าจึงเข้ามาบริเวณนี้มากท้าให้ผู้เป็นเบาหวานมีอาการปัสสาวะบ่อยและนาน 2. หิวบ่อยกินจุเนื่องจากร่างกายไม่สามารถน้ากลูโคสไปใช้เป็นพลังงานได้จึงมีการสลายเนื้อเยื่อส่วนต่างๆมาใช้เป็นพลังงานเพื่อชดเชยภาวะนี้ท้าให้มีอาการหิวบ่อยรับประทานอาหารมาก 3. คอแห้งกระหายน้้าเมื่อร่างกายเสียน้้าเนื่องจากปัสสาวะบ่อยและมากศูนย์ควบคุมกระหายน้้าถูกกระตุ้นท้าให้รู้สึกกระหายน้้าผู้เป็นเบาหวานจึงดื่มน้้ามาก 9 4. น้้าหนักลด เนื่องจากร่างกายต้องสลายไขมันและโปรตีนที่เก็บสะสมไว้ในเนื้อเยื่อไปใช้เป็นพลังงานทดแทนกลูโคสท้าให้มีการสูญเสียเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อฝ่อลีบน้้าหนักลดลง 5. เป็นแผลง่ายแต่หายยากเนื่องจากอัตราการสร้างโปรตีนลดลงในขณะที่อัตราการสลายโปรตีนเพิ่มขึ้นท้าให้การซ่อมแซมเนื้อเยื่อเกิดขึ้นช้าๆและอาจมีอาการเนื้อเน่าตามปลายนิ้วมือนิ้วเท้าเนื่องจากหลอดเลือดตีบตันและปลายประสาทเสื่อม 6. คันตามผิวหนังเนื่องจากผิวแห้งหรือเป็นเชื้อราบริเวณซอกอักเสบของร่างกายเช่นขาหนีบ อวัยวะเพศเนื่องจากผู้เป็นเบาหวานติดเชื้อง่ายกว่าคนปกติ 7. ตามัว ชาตามปลายมือปลายเท้าเนื่องจากระดับกลูโคสที่สูงในกระแสเลือดจะท้าลายเส้นประสาทให้เสื่อมสมรรถภาพลง ความสามารถในการรับรู้ความรู้สึกจึงถดถอย 8. อาจมีอาการของโรคหัวใจและโรคไต เป้าหมายของการควบคุมเบาหวานเพื่อ 1. ควบคุมระดับน้้าตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติอย่างต่อเนื่อง 2. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากภาวะน้้าตาลในเลือดสูง 3. การป้องกันหรือชะลอการเกิดโรคแทรกซ้อนเรื้อรังทั้งหลอดเลือดขนาดเล็ก (Microvascular) และหลอดเลือดขนาดใหญ่ (Macrovascular) 4. มีคุณภาพชีวิต ที่ดีใกล้เคียงกับคนปกติ ผลกระทบจากโรคเบาหวาน ผลกระทบทางด้านร่างกายผู้ที่เป็นเบาหวานหากไม่สามารถควบคุมระดับน้้าตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่ปกติได้และหากมีระดับน้้าตาลในเลือดสูงเป็นเวลานาน ๆ จะส่งผลท้าให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางเฉียบพลันและเรื้อรังได้ ซึ่งโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ เหล่านี้เป็นเรื่องที่มีความส้าคัญและเป็นสาเหตุของความไม่สบายตั้งแต่เล็กน้อยไปจนกระทั่งถึงอันตรายแก่ชีวิต (รัชดา เครสซี่. 2557 : 29-42) โรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวานแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะคือโรคแทรกซ้อนแบบเฉียบพลันและโรคแทรกซ้อนแบบเรื้อรังดังรายละเอียดต่อไปนี้ 1. โรคแทรกซ้อนแบบเฉียบพลัน (Acute Complications) 1.1 ภาวะเป็นกรดในเลือดเนื่องจากสารคีโตนส์ (Diabetic Ketoacidosis : DKA) เนื่องจากร่างกายของผู้ป่วยเบาหวานใช้พลังงานจากกลูโคสไม่ได้จึงจ้าเป็นต้องใช้พลังงานจากไขมันท้าให้เกิดสารคีโตนส์ขึ้นในกระแสเลือด สารเหล่านี้เมื่อคั่งในร่างกายจ้านวนมากจะท้าให้เกิดภาวะกรดที่เรียกว่า “Ketoacidosis” ผู้ป่วยจะปัสสาวะบ่อย หายใจหอบ ลึกและอาจหมดสติ กลิ่นเหงื่อและลมหายใจจะเป็นกลิ่น Acetone ซึ่งมีกลิ่นคล้ายกลิ่นของผลไม้ จะตรวจพบสาร คีโตนส์ ในพลาสมาและปัสสาวะและเมื่อตรวจกลูโคสในพลาสมาจะพบระดับที่สูงมาก (มากกว่า 250 มก./ดล.) 1.2 หมดสติจากภาวะกลูโคสในเลือดสูง (Hyperglycemia, Hyperosmolar Non-Ketotic Syndrome : HHNK) เกิดจากการที่ร่างกายของผู้ป่วยเบาหวานมีระดับกลูโคสในเลือดสูงมากซึ่งเป็นส่วนที่อยู่นอกเซลล์ท้าให้มีการดึงน้้าออกจากเซลล์เป็นผลให้เซลล์ขาดน้้าอย่างรุนแรง จะพบในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งร่างกายสามารถสร้างสารอินซูลินได้บ้างแต่มีปริมาณไม่เพียงพอต่อความต้องการ หากควบคุมระดับกลูโคสในเลือดไม่ดีจะมีอาการผิดปกติต่อเนื่องกันหลายวัน โดยเฉพาะเวลากลางคืน อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้้าหนักลด ซึมและอาจหมดสติได้ 10 1.3 หมดสติจากภาวะระดับกลูโคสในเลือดต่้า (Hypoglycemia) เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาที่อาจจะเกิดขึ้นได้ซึ่งมักเกิดในภาวะที่ร่างกายมีระดับกลูโคสในเลือดต่้ากว่า 50 มก./ดล. ก่อนหมดสติ จากภาวะกลูโคสในเลือดต่้าผู้ป่วยเบาหวานจะมีอาการเหงื่อออกท่วมตัว ตัวเย็น ใจสั่นปวดศีรษะ ตาลาย หน้ามืด หงุดหงิด หน้าซีด และในกรณีที่เป็นมากอาจมีอาการชักและหมดสติได้ในที่สุด 2. โรคแทรกซ้อนแบบเรื้อรัง (Chronic Complications) อวัยวะหลักที่มักได้รับผลกระทบจากโรคเบาหวาน ได้แก่ ตา (Retinopathy) ไต (Nephropathy) และระบบประสาท (Neuropathy) หรือ ที่มักเรียกรวม ๆ กันว่า“ Triopathy” ภาวะแทรกซ้อนทางตา (Diabetic Retinopathy) การเสื่อมของจอตาจากโรคเบาหวาน เป็นสาเหตุท้าให้เกิดตาบอดได้ สาเหตุของความผิดปกติเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงเล็ก ๆ ที่จอตาเนื่องจากเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนนอกจากการเสื่อมของจอตาแล้วผู้ป่วยที่ควบคุมโรคได้ไม่ดี ระดับน้้าตาลในเลือดสูงมักจะมีการเปลี่ยนแปลงของสายตาเกิดขึ้น คือมองไกล ๆ จะเห็นไม่ชัด ความผิดปกตินี้เกิดขึ้นเนื่องจากความเข้มข้นของกลูโคสภายในเลนส์ตาสูงขึ้น กลูโคสนี้จะถูกเปลี่ยนไปเป็นซอร์บิทอล ซึ่งจะสะสมอยู่ในเลนส์ตาและเกิด Osmolar Gradient เลนส์จะดูดน้้าไว้ จึงบวมและเกิดความผิดปกติแบบคนสายตาสั้น การพยาบาลจะแนะน้าผู้ป่วยเบาหวานตรวจพบจักษุแพทย์เพื่อวินิจฉัยสาเหตุที่แท้จริงของการมองไม่เห็นซึ่งอาจเกิดจากจอตาเสื่อมหรือต้อกระจกควรตรวจตาอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง (เพ็ญศรี พงษ์ประภาพันธ์ และคณะ. 2553 : 15) ภาวะแทรกซ้อนทางไตและระบบทางเดินปัสสาวะ จากการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดท้าให้เกิดพยาธิสภาพที่กรองไต (Glomeruli) เกิดปัญหาที่เรียกว่า Diabetic Nephropathy มีโปรตีนขนาดเล็กรั่วออกมาเพิ่มขึ้นเรื่อยๆและขนาดใหญ่ขึ้น (Macroalbuminuria) อัตราการกรองลดลงผู้ป่วยจะมีอาการบวมมีของเสียคั่ง โปรตีนในเลือดต่้าจนในที่สุดเกิดภาวะไตวาย ผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นมานานจะพบว่าหลอดเลือดแดงที่ไตแข็ง (Arteriosclerosis) ทั้ง Afferent และ Efferent Glomerular Arteries ปัจจัยเสี่ยงที่ท้าให้ไตวายในผู้ป่วยเบาหวาน ได้แก่ ภาวะระดับน้้าตาลในเลือดสูงภาวะความดันโลหิตสูง การรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง ปัจจัยทางพันธุกรรม เชื้อชาติ ระยะเวลาในการเป็นโรคเบาหวาน โดยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 เสี่ยงต่อไตวายมากกว่าโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยทั่วไปการพยาบาลจะแนะน้าผู้ป่วยเบาหวานให้หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัดเพราะจะท้าให้เกิดการคั่งของน้้า ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังทางระบบประสาท (Diabetic Neuropathy) ผู้ป่วยเบาหวานแทบทุกคนท้ายที่สุดแล้วมักต้องประสบกับพยาธิสภาพของระบบประสาท ความรุนแรงจะมีมากขึ้นเมื่อระดับกลูโคสในเลือดสูงขึ้นและเป็นโรคมานาน ผลการศึกษาทั้งในคนและสัตว์พบว่าการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทส่วนใหญ่แล้วจะย้อนกลับมาเป็นปกติได้ หากมีการควบคุมระดับกลูโคสได้ดี (รัชดา เครสซี่. 2557 : 35) ระบบประสาทส่วนปลายประกอบด้วยแอกซอน (Axon) ที่หุ้มด้วยเยื่อมัยอิลิน (Myelin Sheaths) เมื่อระดับน้้าตาลในเลือดสูงเป็นเวลานานมีผลท้าให้เกิดความเสื่อมของระบบประสาทส่วนปลาย การน้ากระแสประสาทช้ากว่าปกติ การไหลเวียนของเลือดไปตามเส้นเลือดฝอยไม่ดี เมื่อเวลาผ่านไปบริเวณดังกล่าวก็จะขาดเลือด (Ischemia) และเกิดการอักเสบโดยเฉพาะแรงกดที่ลงน้้าหนักบริเวณส้นเท้าที่เกิดขึ้นตลอดเวลา ผู้ป่วยจะมีปัญหาการสูญเสีย 11 การรับความรู้สึก ซึ่งในคนทั่วไปเมื่อเกิดภาวะขาดเลือดขึ้นที่บริเวณใดๆก็จะเกิดความเจ็บปวดแบบทนไม่ได้ ท้าให้ต้องมีการลดแรงกดหรือเปลี่ยนอิริยาบถ แต่ผู้ป่วยเบาหวานจะไม่รู้สึกถึงความเจ็บปวดนี้ท้าให้ยังสร้างแรงกดต่อไปเรื่อยๆซึ่งเมื่อเวลาผ่านไปนานๆก็จะท้าให้ชั้นหนังก้าพร้าหลุดออกจากชั้นหนังแท้ที่เกิดการอักเสบนั้นและเกิดเป็นลักษณะของแผลเปื่อย (Ulcer) และแผลเนื้อเน่า (Gangrene)ได้ โรคแทรกซ้อนที่เกิดจากผลกระทบต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่ (Macrovascular Complication) ภาวะกลูโคสในเลือดสูงอย่างต่อเนื่องอาจท้าให้เกิดสภาวะที่หลอดเลือดแดงแข็งเนื่องจากมีคราบไขมันสะสม เป็นผลให้หลอดเลือดตีบ อวัยวะส้าคัญต่างๆของร่างกายมีเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอและความดันโลหิตสูงขึ้น ตัวอย่างเช่นถ้าหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจตีบตันจะท้าให้เกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเป็นผลให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกหรือเสียชีวิตโดยเฉียบพลันได้ ถ้าเกิดที่หลอดเลือดไปเลี้ยงสมองตีบตัน (Stroke) จะท้าให้เกิดโรคอัมพาต เมื่อกล่าวถึงโรคหัวใจขาดเลือดแล้วคนส่วนใหญ่จะคิดถึงแต่คอเลสเตอรอล ในความเป็นจริงแล้วโรคเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 เป็นปัจจัยเสี่ยงที่น่ากลัวอย่างหนึ่งส้าหรับโรคหัวใจขาดเลือดเลยทีเดียว โดยโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นสาเหตุการตายที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยเบาหวานมีการประมาณว่าร้อยละ 75 ของผู้ป่วยเบาหวานจะเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ อินซูลินนอกจากจะมีผลต่อระดับกลูโคสในเลือดแล้วยังมีผลต่อการเผาผลาญไขมันในร่างกายด้วย โดยมีฤทธิ์ยับยั้งการสลายและเสริมการสะสมไขมันในร่างกาย ผู้ป่วยเบาหวานจึงพบความผิดปกติของไขมันในเลือดได้บ่อยกว่าคนทั่วไป (รัชดา เครสซี่. 2557 : 39-40) โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่แม้ว่าวิทยาการทางการแพทย์จะเจริญก้าวหน้ามากแต่ก็ยังไม่สามารถค้นหาวิธีการรักษาโรคเบาหวานให้หายขาดได้ดังนั้นรูปแบบการดูแลรักษาในปัจจุบันจึงเป็นการเน้นการควบคุมระดับน้้าตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติอย่างต่อเนื่องเพื่อหลีกเลี่ยงและลดปัจจัย เสี่ยงต่างๆ ที่เป็นตัวส่งเสริมให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเร็วขึ้น การควบคุมน้้าตาลในเลือด สามารถท้าได้ดังนี้ 1. การควบคุมอาหาร เป้าหมายที่ส้าคัญในการควบคุมอาหารคือ การป้องกันไม่ให้ระดับน้้าตาลในเลือดสูง และรักษาระดับน้้าตาลในเลือดให้คงที่ ลดปัจจัยเสี่ยงที่ท้าให้เกิดปัจจัยแทรกซ้อนต่างๆตลอดจนเพื่อให้ผู้เป็นเบาหวานมีน้้าหนักตัวที่เหมาะสมและมีภาวะโภชนาการที่ดีจะบรรลุเป้าหมายดังกล่าวได้ 2. การออกก้าลังกาย มีผลต่อความสมดุลแหล่งพลังงานในร่างกายท้าให้กล้ามเนื้อใช้กลูโคสได้มากขึ้นตัวรับอินซูลินไวต่อกลูโคสเหตุเหล่านี้จะท้าให้อินซูลินออกฤทธิ์ได้ดีขึ้น 3. การใช้ยาเพื่อลดระดับน้้าตาลในเลือดเมื่อตับอ่อนผลิตอินซูลินในปริมาณไม่เพียงพอแม้ระยะแรกผู้ป่วยจะพยายามควบคุมเบาหวานด้วยการคุมอาหารและออกก้าลังกายแต่หากยังไม่สามารถควบคุมระดับน้้าตาลในเลือดได้แพทย์ผู้รักษาจะพิจารณาให้ยาเพื่อลดระดับน้้าตาลในเลือดอาจเป็นยาชนิดรับประทานหรือฉีดอินซูลินหรือทั้ง 2 ชนิด แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ด้วยโภชนาบ้าบัด การใช้อาหารหรือโภชนาการในการบ้าบัดโรคเบาหวานนั้นมีจุดมุ่งหมายหลักเพื่อควบคุมระดับน้้าตาลในเลือดให้ใกล้เคียงกับคนปกติมากที่สุดเพื่อช่วยบรรเทาอาการป่วยให้ทุเลารวมทั้งป้องกัน ชะลอหรือลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น เช่นโรคความดันโลหิตสูง 12 โรคไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไตเป็นต้น ข้อมูลการศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นถึงผลดีของการให้โภชนาบ้าบัดส้าหรับดูแลและรักษาผู้ป่วยเบาหวาน โดยช่วยควบคุมระดับน้้าตาลในเลือด ได้ดี สามารถลดระดับค่าน้้าตาลเฉลี่ยสะสม HbA1cได้ประมาณ 10-20 % หลักส้าคัญของการให้โภชนาบ้าบัดของผู้ป่วยเบาหวานคือการหลีกเลี่ยงอาหารที่ท้าให้ระดับน้้าตาลในเลือดสูง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ควบคุมน้้าหนักตัวของผู้ป่วยให้เหมาะสมก้าหนดสัดส่วนของสารอาหารต่างๆให้เหมาะสมกับสภาวะโรค โดยเฉพาะอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตควรเป็นอาหารดัชนีน้้าตาลต่้าซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้้าตาลในเลือดรวมทั้งน้้าหนักตัวและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆได้ดี (เอกราช บ้ารุงพืชน์. 2558 : 178) หลักโภชนาการส้าหรับผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน หลักโภชนาบ้าบัดส้าหรับผู้ป่วยเบาหวานซึ่งเสนอโดยสถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุกรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข 2549 มีรายละเอียดดังนี้ 1. ส้าหรับผู้ที่มีภาวะน้้าหนักเกิน ลดพลังงานที่ได้รับ ผู้ที่เป็นโรคเบาหวานควรลดพลังงานลงประมาณ 500 ถึง 1,000 กิโลแคลอรี่จากพลังงานที่คนปกติควรได้รับต่อวัน (2,000 กิโลแคลอรี่ ต่อวัน) โดยปริมาณที่ควรบริโภคประกอบด้วย 1.1 สารอาหาร ปริมาณที่ควรบริโภคต่อวัน (% พลังงาน ที่ควรได้รับ) 1.1.1 ไขมัน 30 % 1.1.2 ไขมันอิ่มตัว 8-10 % 1.1.3 ไขมันไม่อิ่มตัวหลายต้าแหน่ง(PUFA) 10 % 1.1.4 ไขมันไม่อิ่มตัวหนึ่งต้าแหน่ง (MUFA) 15% 1.1.5 คาร์โบไฮเดรต 55% 1.1.6 โปรตีน 15 % 1.1.7 โคเลสเตอรอล< 300 มิลลิกรัม 1.1.8 ใยอาหาร 20-30 มิลลิกรัม 1.1.9 โซเดียม< 2.4 หรือ เกลือ 6 กรัม 1.1.10 แอลกอฮอล์ ผู้หญิงไม่เกิน 1 drink, ผู้ชายไม่เกิน 2 drinks 2. ในผู้สูงอายุที่เป็นโรคเบาหวานมีหลักโภชนาการดังนี้ 2.1 สารอาหาร ปริมาณที่ควรบริโภคต่อวัน (% พลังงาน ที่ควรได้รับ) 2.1.1 ไขมัน 25-30 % 2.1.2 ไขมันอิ่มตัว< 7% 2.1.3 ไขมันไม่อิ่มตัวหลายต้าแหน่ง (PUFA) 10 % 2.1.4 ไขมันไม่อิ่มตัวหนึ่งต้าแหน่ง (MUFA) 10-15% 2.1.5 คาร์โบไฮเดรต55% 2.1.6 โปรตีน15 % 2.1.7 โคเลสเตอรอล< 200 มิลลิกรัม 2.1.8 พลังงานเพื่อรักษาน้้าหนักตัวปกติ 3. ส้าหรับผู้ที่เป็นโรคเบาหวานโดยทั่วไปมีหลักในการรับประทานอาหารดังนี้ 13 3.1 อาหารคาร์โบไฮเดรต 3.1.1 การนับปริมาณคาร์โบไฮเดรตและการใช้อาหารแลกเปลี่ยนเป็นกุญแจส้าคัญ ในการควบคุมระดับน้้าตาลในเลือด 3.1.2 บริโภคผัก ธัญพืช ถั่ว ผลไม้และนมจืดไขมันต่้าประจ้า 3.1.3 อาหารคาร์โบไฮเดรตต่้า< 130 กรัมต่อวัน 3.1.4 การบริโภคอาหาร Glycemic Index และ Glycemic Load ต่้าร่วมด้วยอาจได้ประโยชน์เพิ่มขึ้น 3.1.5 ใช้น้้าตาลทรายได้ ถ้าแลกเปลี่ยนกับอาหารคาร์โบไฮเดรตอื่นในมื้ออาหารนั้น 3.1.6 กรณีที่ฉีดอินซูลิน ถ้าเพิ่มน้้าตาลทรายหรือคาร์โบไฮเดรต ต้องใช้อินซูลินเพิ่มขึ้นตามความเหมาะสม 3.1.7 บริโภคอาหารที่มีใยอาหารสูง 3.1.8 การใช้น้้าตาลจากแอลกอฮอล์ เช่น Sorbitol, Xylitol และ Mannitol และน้้าตาลเทียมถือว่าปลอดภัย ถ้าไม่มากเกินระดับที่แนะน้า เช่น แอสปาเทม วันละไม่เกิน 50 มก.ต่อน้้าหนักตัว 1 กก. 3.2 อาหารไขมันและโคเลสเตอรอล 3.2.1 จ้ากัดปริมาณไขมันอิ่มตัวไม่เกินร้อยละ 7 ของพลังงานรวม 3.2.2 จ้ากัดการรับประทานไขมันทรานส์ไม่เกินร้อยละ 1 ของพลังงานรวมเนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ไขมันทรานส์พบมากในมาการีนเนยและอาหารอบกรอบ 3.2.3 ลดปริมาณโคเลสเตอรอลให้ต่้ากว่า 300 มก./วัน 3.2.4 บริโภคปลา2ครั้งต่อสัปดาห์หรือมากกว่าเพื่อให้ได้โอเมก้า 3 3.3 โปรตีน 3.3.1 รับประทานโปรตีนร้อยละ 15-20 ของพลังงานทั้งหมดถ้าการท้างานของไตปกติ 3.3.2 ไม่ใช้โปรตีนในการแก้ไขหรือป้องกันภาวะน้้าตาลต่้าในเลือดแบบเฉียบพลัน หรือเวลากลางคืน และไม่ควรรับประทานอาหารโปรตีนสูงในการลดน้้าหนักตัว 3.4 แอลกอฮอล์ ควรหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์หากต้องการดื่มควรจ้ากัดปริมาณไม่เกิน 1 ส่วน/วันส้าหรับผู้หญิง และ 2 ส่วน/วันส้าหรับผู้ชายโดย 1 ส่วนของ แอลกอฮอล์ คือวิสกี้ 45 มล.หรือเบียร์ชนิดอ่อน 360 มล. หรือไวน์ 120 มล. 3.5 วิตามินและแร่ธาตุ ไม่จ้าเป็นต้องให้วิตามินหรือแร่ธาตุเสริมในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ได้ขาดสารอาหารเหล่านั้น แต่ในผู้สูงอายุที่ต้องควบคุมอาหารอาจให้วิตามินรวมเสริมได้ 4. การควบคุมอาหารส้าหรับผู้เป็นโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน โรคแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็กในคนที่เป็นโรคไตระยะแรกแรกให้ลดการบริโภคโปรตีนเหลือ 0.8-1.0 กรัม/กิโลกรัม/วัน และในระยะหลัง ๆ ของโรคไต ลดเหลือ 0.8 กรัม/กิโลกรัม 14 5. การลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 5.1 บริโภคผัก ธัญพืช และถั่วปริมาณมาก ผลไม้รสหวานน้อย 5.2 ในคนที่มีภาวะหัวใจวายร่วมด้วย ต้องจ้ากัดการบริโภคเกลือโซเดียมไม่เกิน 2,000 มก./วัน 5.3 การบริโภคเกลือโซเดียมไม่เกิน 2,300 มก./วัน ช่วยลดความดันโลหิตได้ทั้งในผู้ป่วยที่มีและไม่มีความดันโลหิตสูง โดยปริมาณโซเดียมในอาหารมีดังนี้ 5.3.1 น้้าปลา 1 ช้อนโต๊ะ มีโซเดียม 1,160-1,420มก. 5.3.2 ซีอิ๊ว 1 ช้อนโต๊ะ มีโซเดียม 960-1,420 มก. 5.3.3 ผงชูรส 1 ช้อนชา มีโซเดียม 492 มก. 5.3.4 เกลือแกง 1 ช้อนชา มีโซเดียม 2,000 มก. อย่างไรก็ตามส้าหรับการบริโภคอาหารไทยที่ท้าอย่างเข้มงวดโดยมีการตวง วัดปริมาณอาหารอย่างเคร่งครัดเป็นสิ่งที่ท้าได้ยากเพราะอาหารไทยเป็นอาหารที่ปรุงโดยการประมาณปริมาณเครื่องปรุงมิได้มีการชั่ง ตวง วัดท้าให้การบอกปริมาณที่แท้จริงของส่วนประกอบอาหารแต่ละชนิดได้ยากซึ่งการจัดอาหารเฉพาะรายส้าหรับผู้ที่เป็นเบาหวานแต่ละรายอาจกระท้าได้แต่มีข้อจ้ากัดเนื่องจากมีความยุ่งยากโดยเฉพาะในระยะยาว ดังนั้นการปรับการรับประทานอาหารที่ได้ผลควรเป็นการประเมินการรับประทานอาหารที่ผ่านมาและพิจารณาชนิดและปริมาณของอาหารที่น่าจะส่งผลต่อการเกิดภาวะน้้าตาลในเลือดสูงโดยปรับสิ่งที่ผู้เป็นโรคเบาหวานเห็นว่าจ้าเป็นน้อยที่สุดออก โดยใช้ค่าน้้าตาลในเลือดหลังอาหารเป็นคลื่นสะท้อนการรับประทานอาหารในมื้อนั้น ซึ่งจะช่วยให้ผู้ที่เป็นโร