12-ภาคผนวก ก.pdf

่ได้เรียนหนังสือ 2) เรียน 2.1 ประถมศึกษา 2.2 มัธยมศึกษา ปวช. ปวส. 2.3 ปริญญาตรีขึ้นไป 4. รายได้ต่อปี (บาท) 1) ต่ ากว่า 10,000 2) สูงกว่า10,000 5. จ านวนสมาชิกในครอบครัวที่อยู่ด้วย.............คน 104 ส่วนที่ 2 แบบสอบถามการดูแลสุขภาพ ค าชี้แจง แบบสอบถามส่วนนี้เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ ให้ท่านพิจารณาข้อความแต่ละข้อแล้วท าเครื่องหมาย √ ลงในช่องว่างที่ตรงความเป็นจริงของท่าน โดยมีเกณฑ์ในการเลือกตอบ ดังนี้ การดูแลสุขภาพ ให้ท่านพิจารณาข้อความแต่ละข้อแล้วท าเครื่องหมาย √ ลงในช่องว่างที่ตรงความเป็นจริงของท่าน โดยมีเกณฑ์ในการเลือกตอบ ดังนี้ 1 น้อยที่สุด หมายถึง ท่านไม่เคยปฏิบัติพฤติกรรมนั้นๆเลย 2 น้อย หมายถึง ท่านปฏิบัติพฤติกรรมนั้น ๆ นาน ๆ ครั้ง 3 ปานกลาง หมายถึง ท่านปฏิบัติพฤติกรรมนั้นบางครั้ง 4 มาก หมายถึง ท่านปฏิบัติพฤติกรรมนั้น ๆบ่อยครั้ง 5 มากที่สุด หมายถึง ท่านปฏิบัติพฤติกรรมนั้น ๆ เป็นประจ า ค าถาม เกณฑ์การตอบ น้อยที่สุด (1) น้อย (2) ปานกลาง (3) มาก (4) มากที่สุด (5) พฤติกรรมสุขภาพทางกาย 1.การตรวจสุขภาพเป็นประจ าปีละ 1ครั้ง 2.การออกก าลังกาย 3.การทานผักและผลไม้ 4.การดื่มน้ าสะอาดอย่างน้อยวันละ 8 แก้วหรือมากกว่า 5.การไม่ดื่มสุรา 6. การไม่สูบบุหรี่ พฤติกรรมสุขภาพทางใจ 1.ท่านควบคุมอารมณ์ท่านไม่ให้โกรธง่าย 2.ท่านพูดคุยเรื่องสนุกสนานกับคนในครอบครัว 3.ท่านไปพบปะกับเพื่อนบ้านเพื่อคลายเหงาหรือหาเพื่อนคุย 4.ท่านช่วยกิจกรรมในครอบครัว เช่น ช่วยท าความสะอาดบ้าน ช่วยท าอาหาร 5.ท่านไปท่องเที่ยวพักผ่อนกับครอบครัวเมื่อมีโอกาส 6.ท่านหาทางผ่อนคลายเมื่อรู้สึกเครียดหรือไม่สบายใจ เช่นสวดมนต์ นั่งสมาธิ 105 ส่วนที่ 3 แบบสอบถามการสนับสนุนทางสังคม ค าชี้แจง แบบสอบถามส่วนนี้เกี่ยวข้องกับการสนับสนุนทางสังคมด้านอารมณ์ด้านข้อมูลข่าวสาร และด้านสิ่งของหรือบริการ ให้ท่านพิจารณาข้อความแต่ละข้อแล้วท าเครื่องหมาย √ ลงในช่องว่างที่ตรงความเป็นจริงของท่าน น้อยที่สุด หมายถึง ท่านได้รับแรงสนับสนุนทางสังคม ตรงกับข้อนั้นน้อยที่สุด น้อย หมายถึง ท่านได้รับแรงสนับสนุนทางสังคม ตรงกับข้อนั้นน้อย ปานกลาง หมายถึง ท่านได้รับแรงสนับสนุนทางสังคม ตรงกับข้อนั้นปานกลาง มาก หมายถึง ท่านได้รับแรงสนับสนุนทางสังคม ตรงกับข้อนั้นมาก มากที่สุด หมายถึง ท่านได้รับแรงสนับสนุนทางสังคม ตรงกับข้อนั้นมากที่สุด ค าถาม เกณฑ์การตอบ น้อยที่สุด (1) น้อย (2) ปานกลาง (3) มาก (4) มากที่สุด (5) การสนับสนุนทางสังคมด้านอารมณ์ 1.ท่านได้รับค าชื่นชมจากบุคคลภายในครอบครัวเมื่อท่านดูแลสุขภาพตัวเองดี 2.ท่านได้รับก าลังใจจากบุคคลในครอบครัวเมื่อท่านรู้สึกท้อแท้จากปัญหาส่วนตัวหรือความเจ็บป่วย 3.บุคคลในครอบครัวของท่านถามท่านด้วยความเป็นห่วงเมื่อท่านเกิดอาการ ไม่สบายหรือเกิดความเจ็บป่วย 4.เมื่อท่านเกิดความขัดแย้งขึ้นภายในครอบครัว บุคคลภายในครอบครัวก็ยังพูดกับท่านด้วยเหตุผล ไม่แสดงอารมณ์ โกรธท่าน 5.บุคคลภายในครอบครัวใส่ใจ ความเป็นอยู่ของท่าน การสนับสนุนทางสังคมด้านข้อมูล ข่าวสาร 1.ท่านได้รับค าแนะน าจากคนใน ครอบครัว เมื่อท่านมีปัญหาสุขภาพ หรือมีเรื่องไม่สบายใจ 2.ท่านได้รับค าแนะน าเรื่องการการรับประทานอาหารจากบุคคลในครอบครัว 106 ค าถาม เกณฑ์การตอบ น้อยที่สุด (1) น้อย (2) ปานกลาง (3) มาก (4) มากที่สุด (5) 3.ท่านได้รับค าแนะน าเรื่องการออกก าลังกายจากคนในครอบครัว 4.บุคคลในครอบครัวค้นหาความรู้เกี่ยวกับสุขภาพจากสื่อต่าง ๆ เช่น อินเตอร์เน็ต โทรทัศน์มาบอกท่าน 5.ท่านได้รับค าแนะน าเรื่องการพักผ่อน และการรับประทานอาหารจากบุคลากรสาธารณสุข เมื่อท่านเจ็บป่วย การสนับสนุนทางสังคมด้านสิ่งของหรือบริการ 1.ท่านได้รับค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพหรือรักษาพยาบาลจากบุคคลภายในครอบครัว 2.บุคคลภายในครอบครัวพาท่านไปรพ.เมื่อท่านเจ็บป่วย 3.บุคคลภายในครอบครัวจัดเตรียมอาหารที่ถูกสุขลักษณะไว้ให้ท่าน 4.บุคคลภายในครอบครัวจัดซื้อสิ่งของที่จ าเป็นเพื่อป้องกันอุบัติเหตุที่จะเกิดกับท่าน 5.ท่านได้รับสิ่งของหรือสิ่งอ านวย ความสะดวกในการออกก าลังกาย จากหน่วยงานของรัฐ เช่น อบต. รพ.สต. 6.บุคลากรสาธารณสุขไปดูแลท่านที่บ้านเมื่อท่านเจ็บป่วย ไม่สามารถไปรับบริการ ที่สถานบริการได้ 107 ส่วนที่ 4 แบบสอบถามภาวะสุขภาพ 1. ภาวะสุขภาพทางกาย ประกอบด้วย ค าชี้แจง แบบสอบถามส่วนนี้เกี่ยวข้องกับภาวะสุขภาพทางกาย ให้ท่านพิจารณาข้อความแต่ละข้อแล้วท าเครื่องหมาย √ และเติมข้อความในช่องว่าง ที่ตรงความเป็นจริงของท่าน 1.1 ประวัติและอาการของโรคต่าง ๆ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ประวัติและอาการของโรค ไม่เป็น เป็น ควบคุมได้ในระยะเวลา 6 เดือนที่ผ่านมา โรคเบาหวาน   ได้รับการคัดกรองสามารถควบคุมระดับน้ าตาลให้อยู่ในระดับไม่เกิน 125 mg ได้ คุมได้  คุมไม่ได้ โรคความดันโลหิตสูง ได้รับการคัดกรองสามารถควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ต่ ากว่า 140/90mmHgได้ คุมได้  คุมไม่ได้ ประวัติและอาการของโรค ไม่เป็น เป็น ควบคุมได้ในระยะเวลา 1 ปีที่ผ่านมา คุมได้ คุมไม่ได้ หัวใจขาดเลือด     มะเร็ง     เส้นเลือดในสมองอุดตัน(รวมทั้ง อัมพฤกษ์/อัมพาต)     โรคข้อเสื่อม     วัณโรค     โรคเอดส์     1.2 มีฟันที่ใช้งานได้อย่างน้อย20 ซี่ โดยมีฟัน 4 คู่สบ ฟันที่ใช้งานได้ คือฟันที่อยู่ในสภาพดีสามารถใช้งานได้ และไม่ได้เป็นโรคจนไม่สามารถเก็บรักษาได้ ได้แก่ 1) ตัวฟันต้องไม่เหลือน้อยจนไม่สามารถบูรณะใช้การได้ 2) ฟันต้องไม่ผุลุกลามทะลุโพรงประสาทฟันจนไม่สามารถรักษาคลองรากฟันได้ 3) ฟันต้องไม่โยกจากโรคปริทันต์จนเก็บรักษาไว้ไม่ได้ มีฟันถาวรใช้งานได้ไม่ครบ 20 ซี่ ได้คะแนนตามจ านวนฟันที่มี เช่น มีฟัน 1 ซี่ ได้คะแนน 1 คะแนน มีฟัน 10 ซี่ ได้คะแนน 10 คะแนน เป็นต้น  ฟันถาวรใช้งานได้ครบ 20 ซี่  ฟันถาวรใช้งานได้ไม่ครบ 20 ซี่ ระบุจ านวนซี่ที่รักษาไว้ได้……………………………… 108 1.3 ดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ น้ าหนัก..................กิโลกรัม ส่วนสูง……………..เมตร BMI = น้ าหนัก(กก.)ส่วนสูง (ม2) = ………………………………………………… ดัชนีมวลกาย (BMI) การแปลผล คะแนนที่ได้ น้อยกว่า 18.5 อยู่ระหว่าง 18.5-22.9 อยู่ระหว่าง 23-24.9 อยู่ระหว่าง 25-29.9 มากกว่าหรือเท่ากับ30 น้ าหนักน้อยกว่ามาตรฐาน ปกติ น้ าหนักเกิน โรคอ้วน โรคอ้วนอันตราย 15 20 15 10 5 1.4 ด้านความสามารถในการช่วยเหลือตนเองและผู้อื่นได้ตามอัตภาพ 1) ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ าวัน (Activities of Daily Living : ADL) (กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. 2555 : 9) ในระยะ 1 เดือนที่ผ่านมา ค าชี้แจง ให้ท่านท าเครื่องหมาย √ ลงในช่องว่างที่ตรงความเป็นจริง 1. ท่านรับประทานอาหารเมื่อเตรียมส ารับไว้ให้เรียบร้อยต่อหน้า(Feeding)  0. ไม่สามารถตักอาหารเข้าปากได้ ต้องมีคนป้อนให้  1. ตักอาหารได้แต่ต้องมีคนช่วย เช่น ช่วยใช้ช้อนตักเตรียมตัดเป็นเล็ก ๆ ไว้ ล่วงหน้า  2. ตักอาหารและช่วยตัวเองได้เป็นปกติ 2. ท่านล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวดในระยะเวลา 24-28 ชั่วโมงที่ผ่านมา (Grooming)  0. ต้องการความช่วยเหลือ  1. ท าเองได้ (รวมทั้งที่ท าได้เองถ้าเตรียมอุปกรณ์ไว้ให้) 3. ท่านลุกนั่งจากที่นอน หรือจากเตียงไปยังเก้าอี้ (Transfer)  0. ไม่สามารถนั่งได้ (นั่งแล้วจะล้มเสมอ) หรือต้องใช้คนสองคนช่วยกันยกขึ้น  1. ต้องการความช่วยเหลืออย่างมากจึงจะนั่งได้ เช่น ต้องใช้คนที่แข็งแรง หรือมีทักษะ คน หรือ ใช้คนทั่วไป 2 คนพยุงหรือดันขึ้นมาจึงจะนั่งอยู่ได้  2. ต้องการความช่วยเหลือบ้าง เช่น บอกให้ท าตาม หรือช่วยพยุงเล็กน้อย หรือ ต้องมีคนดูแลเพื่อความปลอดภัย  3. ท าได้เอง 109 4. ท่านใช้ห้องน้ า(Toilet use)  0. ช่วยตัวเองไม่ได้  1. ท าเองได้บ้าง(อย่างน้อยท าความสะอาดตัวเองได้หลังจากเสร็จธุระ) แต่ต้องการความช่วยเหลือในบางสิ่ง  2. ช่วยตัวเองได้ดี (ขึ้นนั่งและจากโถส้วมเองได้ ท าความสะอาดได้เรียบร้อย หลังจากเสร็จธุระถอดใส่เสื้อผ้าได้เรียบร้อย) 5. ท่านเคลื่อนที่ภายในห้องหรือบ้าน (Mobility)  0. เคลื่อนที่ไปไหนไม่ได้  1. ต้องใช้รถเข็นช่วยตัวเองให้เคลื่อนที่ได้เอง (ไม่ต้องมีคนเข็นให้) และจะต้องเข้า ออกมุม ห้องหรือประตูได้  2. เดินหรือเคลื่อนที่โดยมีคนช่วย เช่น พยุง หรือต้องให้ความสนใจดูแลเพื่อ ความปลอดภัย  3. เดินหรือเคลื่อนที่ได้เอง 6. ท่านสวมใส่เสื้อผ้า (Dressing)  0. ต้องมีคนสวมใส่ให้ ช่วยตัวเองแทบไม่ได้หรือได้น้อย  1. ช่วยตัวเองได้ประมาณร้อยละ 50 ที่เหลือต้องมีคนช่วย  2. ช่วยตัวเองได้ดี (รวมทั้งการติดกระดุม รูดซิบ หรือใช้เสื้อผ้าที่ดัดแปลงให้เหมาะสม ก็ได้) 7. ท่านขึ้นลงบันได 1 ชั้น (Stairs)  0. ไม่สามารถท าได้  1. ต้องการคนช่วย  2. ขึ้นลงได้เอง (ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยเดิน เช่น walker จะต้องเอาขึ้นลงได้ด้วย) 8. ท่านอาบน้ า (Bathing)  0. ต้องมีคนช่วยหรือท าให้  1. อาบน้ าเองได้ 10. ท่านกลั้นการถ่ายอุจจาระในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา( Bowels )  0. กลั้นไม่ได้ หรือต้องการการสวนอุจจาระอยู่เสมอ  1. กลั้นไม่ได้บางครั้ง (เป็นน้อยกว่าวันละ 1 ครั้ง)  2. กลั้นได้ปกติ 10. ท่านกลั้นปัสสาวะในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา (Bladder)  0. กลั้นไม่ได้ หรือใส่สายสวนปัสสาวะแต่ไม่สามารถดูแลเองได้  1. กลั้นไม่ได้บางครั้ง (เป็นน้อยกว่าวันละ 1 ครั้ง)  2. กลั้นได้เป็นปกติ) 110 สามารถเดินทางไปนอกบ้านด้วยตนเองตามที่ต้องการได้อย่างถูกต้อง  ปฏิบัติได้  ไม่ได้ปฏิบัติ สามารถช่วยเหลือผู้อื่นได้ตามอัตภาพ  ปฏิบัติได้  ไม่ได้ปฏิบัติ 1.5 การออกก าลังกาย 1. ออกก าลังกายเป็นประจ าแบบค่อยเป็นค่อยไปไม่หักโหม ครั้งละ 15-30 นาที  ปฏิบัติได้  ไม่ได้ปฏิบัติ อบอุ่นร่างกาย ก่อนออกก าลังกาย และผ่อนคลายก่อนเลิกออกก าลังกาย  ปฏิบัติได้  ไม่ได้ปฏิบัติ ออกก าลังกายหลากหลายชนิด และออกก าลังกายในสถานที่ ๆ ปลอดภัย  ปฏิบัติได้  ไม่ได้ปฏิบัติ ออกก าลังกายอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วัน  ปฏิบัติได้  ไม่ได้ปฏิบัติ 2. ภาวะสุขภาพทางใจ ใช้แบบสอบถามดัชนีชี้วัดสุขภาพจิตคนไทยฉบับสั้น Thai Mental Health Indicator-15 (TMHI-15) ของกรมสุขภาพจิต ค าชี้แจง กรุณาใส่เครื่องหมาย √ ลงในช่องที่มีข้อความตรงกับตัวท่านมากที่สุด และขอความร่วมมือตอบค าถามทุกข้อ ซึ่งค าถามต่อไปนี้จะถามถึงประสบการณ์ของท่านในช่วง 1 เดือน ที่ผ่านมา จนถึง ปัจจุบัน ให้ท่านส ารวจตัวท่านเองและประเมินเหตุการณ์อาการ ความคิดเห็นและความรู้สึกของท่าน ว่าอยู่ในระดับใด แล้วตอบลงในช่องค าตอบที่เป็นจริงกับตัวท่านมากที่สุด โดยค าตอบจะมี 4 ตัวเลือก คือ 1 ไม่เลย หมายถึง ไม่เคยมีเหตุการณ์ ความรู้สึก หรือ ไม่เห็นด้วยกับเรื่องนั้น ๆ 2 เล็กน้อย หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ ความรู้สึก หรือเห็นด้วยกับเรื่องนั้น ๆ เพียงเล็กน้อย 3 มาก หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ ความรู้สึก หรือเห็นด้วยกับเรื่องนั้น ๆ มาก 4 มากที่สุด หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ ความรู้สึกหรือเห็นด้วยในเรื่องนั้น ๆ มากที่สุด 111 ข้อ ค าถาม ไม่เลย 1 เล็กน้อย 2 มาก 3 มากที่สุด 4 1. ท่านรู้สึกพึงพอใจในชีวิต 2. ท่านรู้สึกสบายใจ 3. ท่านรู้สึกเบื่อหน่ายท้อแท้กับการด าเนินชีวิตประจ าวัน 4. ท่านรู้สึกผิดหวังในตัวเอง 5. ท่านรู้สึกว่าชีวิตของท่านมีแต่ความทุกข์ 6. ท่านสามารถท าใจยอมรับได้ส าหรับปัญหาที่ยากจะแก้ไข (เมื่อมีปัญหา) 7. ท่านมั่นใจว่าจะสามารถควบคุมอารมณ์ได้เมื่อมีเหตุการณ์คับขันหรือร้ายแรงเกิดขึ้น 8. ท่านมั่นใจที่จะเผชิญกับเหตุการณ์ร้ายแรงที่เกิดขึ้นในชีวิต 9. ท่านรู้สึกเห็นใจเมื่อผู้อื่นมีทุกข์ 10. ท่านรู้สึกเป็นสุขในการช่วยเหลือผู้อื่นที่มีปัญหา 11. ท่านให้ความช่วยเหลือแก่ผู้อื่นเมื่อมีโอกาส 12. ท่านรู้สึกภูมิใจในตนเอง 13. ท่านรู้สึกมั่นคง ปลอดภัยเมื่ออยู่ในครอบครัว 14. หากท่านป่วยหนักท่านเชื่อว่าครอบครัวจะดูแลท่านเป็นอย่างดี 15. สมาชิกในครอบครัวมีความรักและผูกพัน ต่อกัน ขอบพระคุณอย่างสูงที่ได้กรุณาเสียสละเวลาในการตอบแบบสอบถามครั้งนี้