13 ภาคผนวก ก ใบยินยอมของประชากรที่ศึกษา ___ ถึงขวัญพุทธ หงษ์พันธ์.docx

ภาคผนวก ก ใบยินยอมของประชากร ที่ศึกษา แบบยินยอมของประชากรที่ศึกษา ( Informed Consent Form ) ข้าพเจ้า (นาย, นาง, น.ส.) ………………… ........... …………… นามสกุล ……………………………… อายุ ……… ปี ได้รับฟังคำอธิบายจาก นางสาวถึงขวัญพุทธ หงษ์พันธ์ เกี่ยวกับการเป็นอาสาสมัครในโครงการวิจัยเรื่อง “ความสัมพันธ์ระหว่างพฤติกรรมการดูแลสุขภาพตนเองกับ ภาวะสุขภาพ ของวัยผู้ใหญ่ใน ชุมชนราชธานีอโศก หมู่ที่ 10 ตำบลบุ่งไหม อำเภอวารินชำราบ จังหวัดอุบลราชธานี” ซึ่งรับทราบถึงรายละเอียดของโครงการวิจัยเกี่ยวกับ 1. วัตถุประสงค์และระยะเวลาที่ทำการวิจัย 2. ขั้นตอนและวิธีการปฏิบัติตัวที่ข้าพเจ้าต้องปฏิบัติ 3. ผลประโยชน์ที่ข้าพเจ้าจะได้รับ 4. ผลข้างเคียงหรืออันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการตรวจครั้งนี้ ข้าพเจ้าสามารถถอนตัวจากาการศึกษานี้ เมื่อใดก็ได้ถ้าข้าพเจ้าปรารถนา ซึ่งข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจคำอธิบายข้างต้นแล้ว จึงได้ลงนามยินยอมเป็นอาสาสมัครของโครงการวิจัยดังกล่าว ลายมือชื่ออาสาสมัคร ………………………………………………… ( ………………………………………………) ลายมือชื่อผู้ให้ข้อมูล …………………………………………………… (นางสาวถึงขวัญพุทธ หงษ์พันธ์) วันที่..............เดือน....................................พ.ศ................... 4906587 -9122872 0 0