11. ภาคผนวก ก(180461).pdf
เนื้อหาในไฟล์
ภาคผนวก ก ข้อมูลส่วนบุคคล 76 ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล ค าชี้แจงโปรดเติมข้อความในช่องว่าง……..หรือท าเครื่องหมาย X ในช่อง ( )ที่ตรงกับความจริงของผู้ตอบมากที่สุด 1. ชื่อ………………………………………………………………………เบอร์โทรศัพท์ ............................ 2. อายุ………...ปี 3. เพศ…………………. 4. เป็นโรคเบาหวานมานาน………..ปี 5. ระดับน าตาลในเลือด (FBS) …………..mg/dl น าตาลในเลือดสะสม (HbA1c)…………... 6. น าหนักตัว……………….กิโลกรัมส่วนสูง…………………..เซนติเมตร 7. ดัชนีมวลกาย(BMI)………….กิโลกรัม/เมตร2 8. ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่………..……………..ซอย หมู่ที่…………………..ถนน……………………………. ต าบล……………………………….………..อ าเภอ…………………….……………..จังหวัด…………………………..…….. 9. สถานภาพสมรส ( ) โสด ( ) คู่ ( ) หม้าย หย่า แยกกันอยู่ ( ) อื่น ๆ ระบุ……………………………………………………………………………………………………..…………… 10. ระดับการศึกษา ( ) ประถม ( ) มัธยม ( ) อาชีวศึกษา ( ) ปริญญาตรี ( ) สูงกว่าปริญญาตรี ( ) อื่นๆ ระบุ......................................................................... 11. อาชีพหลัก ( ) เกษตรกรรม ( ) พนักงานบริษัท ( ) รับราชการ ( ) เกษียณ ( ) ค้าขาย ( ) อื่นๆ ระบุ…………………………………………………………………….. 12. จ านวนครั งที่เข้าค่ายอบรม ............................... ครั ง 13. การออกก าลังกาย ( ) ประจ า ( ) บางครั ง ( ) ไม่เคย ถ้าท ารูปแบบการออกก าลังกายคือ ................................................................................ ความถี่ ...... ครั ง/สัปดาห์ระยะเวลาที่ออกก าลัง (นาที) : ครั ง ......................................