11. ภาคผนวก ก(180461).docx

ภาคผนวก ก ข้อมูลส่วนบุคคล ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล คำชี้แจง โปรดเติมข้อความในช่องว่าง……..หรือทำเครื่องหมาย X ในช่อง ( ) ที่ตรงกับความจริงของผู้ตอบมากที่สุด 1. ชื่อ ……………………………………………………………………… เบอร์โทรศัพท์ .. .......................... 2. อายุ………...ปี 3. เพศ…………………. 4. เป็นโรคเบาหวานมานาน………..ปี 5. ระดับน้ำตาลในเลือด ( FBS ) ………… .. mg / dl น้ำตาลในเลือดสะสม ( HbA1c )…………... 6. น้ำหนักตัว……………….กิโลกรัมส่วนสูง…………………..เซนติเมตร 7. ดัชนีมวลกาย( BMI )………….กิโลกรัม/เมตร 2 8. ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่…… ….. ……………..ซอย หมู่ที่…………………..ถนน……………… … …………. ตำบล……………………… ………. ………..อำเภอ…………… ………. ……………..จังหวัด…… …………… ……… .. …….. 9. สถานภาพสมรส ( ) โสด ( ) คู่ ( ) หม้าย หย่า แยกกันอยู่ ( ) อื่น ๆ ระบุ…………………… ……………………………………………………………………………….. …………… 10. ระดับการศึกษา ( ) ประถม ( ) มัธยม ( ) อาชีวศึกษา ( ) ปริญญาตรี ( ) สูงกว่าปริญญาตรี ( ) อื่นๆ ระบุ.................. ................................ ....................... 11. อาชีพหลัก ( ) เกษตรกรรม ( ) พนักงานบริษัท ( ) รับราชการ ( ) เกษียณ ( ) ค้าขาย ( ) อื่นๆ ระบุ ……… …………………………………………… ……………….. 12 . จำนวนครั้งที่เข้าค่ายอบรม ............................... ครั้ง 13. กา ร ออกกำลังกาย ( ) ประจำ ( ) บางครั้ง ( ) ไม่เคย ถ้าทำรู ปแบบการออกกำลังกาย คือ ............... ....................................................... .......... ความถี่ ...... ครั้ง/ สัปดาห์ ระยะเวลาที่ออกกำลัง (นาที) : ครั้ง ....... .......................... .....