06.บทที่ 2(180461).docx

องรักษาด้วยการฉีดอินซูลินเข้าไปทดแทนมักเกิดในคนอายุน้อยและผอม พบได้ไม่มากนักประมาณ 5-10 เปอร์เซ็นต์ (อุระณี รัตนพิทักษ์. 2553 : 19 ) โรคเบาหวานชนิดที่ 2 จะมีภาวะกลูโคสสูงในเลือดเนื่องจากบุคคลเหล่านี้มีการตอบสนองต่ออินซูลินที่ต่ำลง ( Insulin R esistance ) ร่วมกับความผิดปกติของการหลั่งฮอร์โมนโดยมักพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีทั้งระดับกลูโคสและอินซูลินในกระแสเลือดสูงขึ้น เป็นชนิดของโรคเบาหวานที่พบมากที่สุด ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอายุมากกว่า 40 ปี โดยในระยะแรกส่วนใหญ่จะอ้วนและมีไขมันสะสมรอบ เอวมากมีระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงปัจจุบันเรียกกลุ่มอาการเมตาโบลิค หรือโรคอ้วนลงพุง ( Metabolic S yndrome ) ลักษณะเฉพาะของเบาหวานชนิดนี้คือจะเกิดในผู้ใหญ่และอาการจะไม่รุนแรงเท่าชนิดที่ 1 แต่โอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อหลอดเลือดเล็กและเส้นเลือดใหญ่จะสูง โรคเบาหวานชนิดอื่น ๆ ( Others T ype ) เป็นโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นอันเนื่องมาจากความผิดปกติอื่น ๆ ได้แก่ ความบกพร่องทางพันธุกรรมของเบต้าเซลล์ หรือการทำงานของอินซูลิน เป็นโรคตับอ่อน เป็นโรคของต่อมไร้ท่อมอื่น ๆ หรือเกิดจากการกระตุ้นของยาหรือสารเคมีต่าง ๆ ที่ทำให้การทำงานของ R eceptor ของอินซูลินเสียไป เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ( Gestational Diabetes M ellitus : GDM ) เป็นเบาหวานที่จะมีลักษณะของการไม่ทนกลูโคส ( Glucose I ntolerance ) และมีอาการของโรคเบาหวานในช่วงที่มี การตั้งครรภ์ เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเมตาบอลิซึมและฮอร์โมนในระหว่างการตั้งครรภ์โดยพบว่าผู้ป่วยบางรายกลับไปเป็นปกติภายหลังการคลอดบุตร (รัชดา เครสซี่. 2557 : 14) การวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ( Type 2 D iabetes ) โรคเบาหวานเป็นโรคที่มีกลูโคสในเลือดสูงอย่างถาวรดังนั้นการวินิจฉัยโรคเบาหวาน คือการตรวจหาภาวะที่แสดงถึงการมีกลูโคสสูงในเลือดมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยดังนี้ 1 . มีอาการของโรคเบาหวานร่วมกับการมีระดับของกลูโคสในกระแสเลือดที่ทำการเจาะ ณ เวลาใด ๆ ( Random Plasma G lucose ) > 200 มก./ดล. 2 . มีค่ากลูโคสในเลือดขณะอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง ( FPG ) > 126 มก./ดล. 3 . มีค่า Oral G l ucose Tolerance T est ที่ทำการเจาะเลือดหลังจากให้กลูโคส (75 กรัม) ไปแล้ว 2 ชั่วโมง > 200 มก./ดล. 4 . ตามข้อตกลงร่วมของ International Expert Committee ด้านเบาหวานระหว่าง American Diabetes Association ( ADA ) , International Diabetes Federation ( IDF ) และ European Association for the Study of Diabetes ( EASD ) ในปี พ.ศ . 2553 ได้มีความเห็นร่วมกันในการกำหนด ค่า HbA1c ที่ทำการตรวจโดยวิธีที่ได้รับการรับรองโดย NGSP ( National Glycohemoglob in Standardization Program ) > 6.5% อย่างไรก็ตามวิธีการตรวจวินิจฉัยที่นิยมที่สุดในปัจจุบันคือการดูระดับกลูโคสในขณะอดอาหาร 8 ชั่วโมงขึ้นไป โดยหลักเกณฑ์ในกา รวินิจฉัยเบาหวานในข้อที่ 2- 4 ควรทำการตรวจซ้ำโดยการเจาะเลือดอีกครั้งหนึ่งโดยวิธีเดิมแต่ถ้าจำเป็นต้องใช้การตรวจที่ต่างออกไปแล้วได้ผลไม่สอดคล้องกันอย่างเช่นวิธีหนึ่งเข้าข่ายว่าเป็นโรคเบาหวานในขณะที่อีกวิธีบอกว่าไม่เป็นให้ทำการตรวจซ้ำด้วยวิธีที่ได้ผลว่าเป็นเบาหวานและถ้าผลการตรวจยืนยันว่าเป็นเบาหวานก็สามารถใช้ในการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานได้ สำหรับประเทศไทยได้มีการกำหนดแนวทางคัดกรองและการวินิจฉัยโรคเบาหวานโดยความร่วมมือของสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย สมาคมโรคต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทยและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กำหนดเป็นแนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน ปี พ.ศ. 2551 ดังรายละเอียดต่อไปนี้ (ชดช้อย วัฒนะ และคณะ. 2550 : 16 - 18 ) แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวานสำหรับคนไทย 1 . ผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป 2 . ผู้ที่อ้วน ( BMI 25 กก./ม.2 และหรือมีรอบพุงเกินมาตรฐาน) และมีพ่อ แม่ พี่หรือน้องเป็นโรคเบาหวาน 3 . เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือรับประทานยาควบคุมความดันโลหิตอยู่ 4 . มีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ 5 . มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเคยคลอดบุตรที่น้ำหนักตัวแรกเกิดเกิน 4 กิโลกรัม 6 . เคยได้รับการตรวจพบว่าเป็น Impaired Glucose T olerance ( IGT ) หรือ Impaired Fasting G lucose ( IFG ) 7 . มีโรคหัวใจและหลอดเลือด IGT = เกณฑ์การวินิจฉัยโดยค่า 2 - h PG on the 75 - g OGTT เท่ากับ 140-199 mg / dl ( 7 . 8 - 11 . 0 mmol / l ) (การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม) IFG = เกณฑ์การวินิจฉัยโดยค่า FPG เท่ากับ 100 - 125 mg / dl ( 5 . 6 - 6 . 9 mmol / l ) การแปลผลระดับน้ำตาลในเลือด : การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร ( FPG ) 1 . FPG < 100 มก./ดล. = ปกติ 2 . FPG 100 - 125 มก./ดล. = Impaired Fasting G lucose ( IFG ) 3 . FPG 126 มก./ดล. = โรคเบาหวาน การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม ( 75 g OGTT ) 1 . 2 h - PG < 140 มก./ดล. = ปกติ 2 . 2 h - PG 140 - 199 มก./ดล. = Impaired glucose tolerance ( IGT ) 3 . 2 h - PG 200 มก./ดล. = โรคเบาหวาน ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวานของประเทศไทยที่ใช้นั้นมีความคล้ายกับสมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยโรคเบาหวานนอกจากใช้วิธีการตรวจ 75 g OGTT ดังกล่าวแล้ว ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของโรคเบาหวานชัดเจนคือหิวน้ำมาก ปัสสาวะมากหรือน้ำหนักตัวลดโดยที่ไม่ทราบสาเหตุสามารถตรวจระดับ Plasma G lucose ขณะที่ไม่อดอาหารได้ ( Random Plasma G lucose ) ถ้ามีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก./ดล. ให้วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน สำหรับเกณฑ์ที่แสดงถึงภาวะโรคเบาหวานในงานวิจัยนี้ใช้ค่ากลูโคสในเลือดขณะอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง ( FPG ) > 126 มก./ดล. หรือค่าน้ำตาลในเลือดสะสม ( HbA1c ) > 6 . 5 เปอร์เซ็นต์ อาการที่พบบ่อยในโรคเบาหวาน ประกอบด้วย 1 . ปัสสาวะบ่อยและมากเนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกินขีดจำกัดของไตคือ 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ทำให้น้ำตาลถูกขับออกทางปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะหวานและดึงเอาน้ำออกมาด้วยเนื่องจากเกิดออสโมติคไดยูเรซิส ( Osmotic D iuresis ) บริเวณท่อไต น้ำจึงเข้ามาบริเวณนี้มากทำให้ผู้เป็นเบาหวานมีอาการปัสสาวะบ่อยและนาน 2 . หิวบ่อยกินจุเนื่องจากร่างกายไม่สามารถนำกลูโคสไปใช้เป็นพลังงานได้จึงมีการสลายเนื้อเยื่อส่วนต่างๆมาใช้เป็นพลังงานเพื่อชดเชยภาวะนี้ทำให้มีอาการหิวบ่อยรับประทานอาหารมาก 3 . คอแห้งกระหายน้ำเมื่อร่างกายเสียน้ำเนื่องจากปัสสาวะบ่อยและมากศูนย์ควบคุมกระหายน้ำถูกกระตุ้นทำให้รู้สึกกระหายน้ำผู้เป็นเบาหวานจึงดื่มน้ำมาก 4 . น้ำหนักลด เนื่องจากร่างกายต้องสลายไขมันและโปรตีนที่เก็บสะสมไว้ในเนื้อเยื่อไปใช้เป็นพลังงานทดแทนกลูโคสทำให้มีการสูญเสียเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อฝ่อลีบน้ำหนักลดลง 5. เป็นแผลง่ายแต่หายยากเนื่องจากอัตราการสร้างโปรตีนลดลงในขณะที่อัตราการสลายโปรตีนเพิ่มขึ้นทำให้การซ่อมแซมเนื้อเยื่อเกิดขึ้นช้าๆและอาจมีอาการเนื้อเน่าตามปลายนิ้วมือนิ้วเท้าเนื่องจากหลอดเลือดตีบตันและปลายประสาทเสื่อม 6 . คันตามผิวหนังเนื่องจากผิวแห้งหรือเป็นเชื้อราบริเวณซอกอักเสบของร่างกายเช่นขาหนีบ อวัยวะเพศเนื่องจากผู้เป็นเบาหวานติดเชื้อง่ายกว่าคนปกติ 7 . ตามัว ชาตามปลายมือปลายเท้าเนื่องจากระดับกลูโคสที่สูงในกระแสเลือดจะทำลายเส้นประสาทให้เสื่อมสมรรถภาพลง ความสามารถในการรับรู้ความรู้สึกจึงถดถอย 8. อาจมีอาการของโรคหัวใจและโรคไต เป้าหมายของการควบคุมเบาหวาน เพื่อ 1 . ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติอย่างต่อเนื่อง 2 . ป้องกันภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง 3 . การป้องกันหรือชะลอการเกิดโรคแทรกซ้อนเรื้อรังทั้งหลอดเลือดขนาดเล็ก ( M icrovascular ) และหลอดเลือดขนาดใหญ่ ( M acrovascular ) 4 . มีคุณภาพชีวิต ที่ดีใกล้เคียงกับคนปกติ ผลกระทบจากโรคเบาหวาน ผลกระทบทางด้านร่างกายผู้ที่เป็นเบาหวานหากไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่ปกติได้และหากมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานาน ๆ จะส่งผลทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางเฉียบพลันและเรื้อรังได้ ซึ่งโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ เหล่านี้เป็นเรื่องที่มีความสำคัญและเป็นสาเหตุของความไม่สบายตั้งแต่เล็กน้อยไปจนกระทั่งถึงอันตรายแก่ชีวิต (รัชดา เครสซี่. 2557 : 29-42) โรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวานแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะคือโรคแทรกซ้อนแบบเฉียบพลันและโรคแทรกซ้อนแบบเรื้อรังดังรายละเอียดต่อไปนี้ 1. โรคแทรกซ้อนแบบเฉียบพลัน ( Acute C omplications ) 1.1 ภาวะเป็นกรดในเลือดเนื่องจากสารคีโตนส์ ( Diabetic Ketoacidosis : DKA ) เนื่องจากร่างกายของผู้ป่วยเบาหวานใช้พลังงานจากกลูโคสไม่ได้จึงจำเป็นต้องใช้พลังงานจากไขมันทำให้เกิดสารคีโตนส์ขึ้นในกระแสเลือด สารเหล่านี้เมื่อคั่งในร่างกายจำนวนมากจะทำให้เกิดภาวะกรดที่ เรียกว่า “ K etoacidosis ” ผู้ป่วยจะปัสสาวะบ่อย หายใจหอบ ลึกและอาจหมดสติ กลิ่นเหงื่อและลม หายใจจะเป็นกลิ่น A cetone ซึ่งมีกลิ่นคล้ายกลิ่นของผลไม้ จะตรวจพบสาร คีโตนส์ ในพลาสมาและปัสสาวะและเมื่อตรวจกลูโคสในพลาสมาจะพบระดับที่สูงมาก (มากกว่า 250 มก./ดล.) 1.2 หมดสติจากภาวะกลูโคสในเลือดสูง ( Hyperglycemia, Hyperosmolar Non - K etotic Syndrome : HHNK ) เกิดจากการที่ร่างกายของผู้ป่วยเบาหวานมีระดับกลูโคสในเลือดสูงมาก ซึ่งเป็นส่วนที่อยู่นอกเซลล์ทำให้มีการดึงน้ำออกจากเซลล์เป็นผลให้เซลล์ขาดน้ำอย่างรุนแรง จะพบในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งร่างกายสามารถสร้างสารอินซูลินได้บ้างแต่มีปริมาณไม่เพียงพอต่อความต้องการ หากควบคุมระดับกลูโคสในเลือดไม่ดีจะมีอาการผิดปกติต่อเนื่องกันหลายวัน โดยเฉพาะเวลากลางคืน อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้ำหนักลด ซึมและอาจหมดสติได้ 1.3 หมดสติจากภาวะระดับกลูโคสในเลือดต่ำ ( Hypoglycemia ) เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาที่อาจจะเกิดขึ้นได้ซึ่งมักเกิดในภาวะที่ร่างกายมีระดับกลูโคสในเลือดต่ำกว่า 50 มก./ดล. ก่อนหมดสติ จากภาวะกลูโคสในเลือดต่ำผู้ป่วยเบาหวานจะมีอาการเหงื่อออกท่วมตัว ตัวเย็น ใจสั่นปวดศีรษะ ตาลาย หน้ามืด หงุดหงิด หน้าซีด และในกรณีที่เป็นมากอาจมีอาการชักและหมดสติได้ในที่สุด 2. โรคแทรกซ้อนแบบเรื้อรัง ( Chronic C omplications ) อวัยวะหลักที่มักได้รับผลกระทบจากโรคเบาหวาน ได้แก่ ตา ( R etinopathy ) ไต ( N ephropathy ) และระบบประสาท ( N europathy ) หรือ ที่มักเรียกรวม ๆ กันว่า“ T riopathy ” ภาวะแทรกซ้อนทางตา ( Diabetic Retinopathy ) การเสื่อมของจอตาจากโรคเบาหวาน เป็นสาเหตุทำให้เกิดตาบอดได้ สาเหตุของความผิดปกติเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงเล็ก ๆ ที่จอตาเนื่องจากเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนนอกจากการเสื่อมของจอตาแล้วผู้ป่วยที่ควบคุมโรคได้ไม่ดี ระดับน้ำตาลในเลือดสูงมักจะมีการเปลี่ยนแปลงของสายตาเกิดขึ้น คือมองไกล ๆ จะเห็นไม่ชัด ความผิดปกตินี้เกิดขึ้นเนื่องจากความเข้มข้นของกลูโคสภายในเลนส์ตาสูงขึ้น กลูโคสนี้จะถูกเปลี่ยนไปเป็นซอร์บิทอล ซึ่งจะสะสมอยู่ในเลนส์ตาและเกิด Osmolar G radient เลนส์จะดูดน้ำไว้ จึงบวมและเกิดความผิดปกติแบบคนสายตาสั้น การพยาบาลจะแนะนำผู้ป่วยเบาหวานตรวจพบจักษุแพทย์เพื่อวินิจฉัยสาเหตุที่แท้จริงของการมองไม่เห็นซึ่งอาจเกิดจากจอตาเสื่อมหรือต้อกระจกควรตรวจตาอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง (เพ็ญศรี พงษ์ประภาพันธ์ และค ณะ . 2553 : 15) ภาวะแทรกซ้อนทางไตและระบบทางเดินปัสสาวะ จากการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดทำให้เกิดพยาธิสภาพที่กรองไต ( G lomeruli ) เกิดปัญหาที่เรียกว่า Diabetic N ephropathy มีโปรตีนขนาดเล็กรั่วออกมาเพิ่มขึ้นเรื่อยๆและขนาดใหญ่ขึ้น ( M acroalbuminuria ) อัตราการกรองลดลงผู้ป่วยจะมีอาการบวมมีของเสียคั่ง โปรตีนในเลือดต่ำจนในที่สุ ดเกิดภาวะไตวาย ผู้ป่วยเบาหวานที ่ เป็นมานานจะพบว่าหลอดเลือดแดงที่ไตแข็ง ( A rteriosclerosis ) ทั้ง A fferent และ Efferent G lomerular A rteries ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ไตวายในผู้ป่วยเบาหวาน ได้แก่ ภาวะระดับน้ำตาลในเลือด สูงภาวะความดันโลหิตสูง การรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง ปัจจัยทางพันธุกรรม เชื้อชาติ ระยะเวลา ในการเป็นโรคเบาหวาน โดยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 เสี่ยงต่อไตวายมากกว่าโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยทั่วไปการพยาบาลจะแนะนำผู้ป่วยเบาหวานให้หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัดเพราะจะทำให้เกิดการคั่งของน้ำ ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังทางระบบประสาท ( Diabetic N europathy ) ผู้ป่วยเบาหวานแทบทุกคนท้ายที่สุดแล้วมักต้องประสบกับพยาธิสภาพของระบบประสาท ความรุนแรงจะมีมากขึ้นเมื่อระดับกลูโคสในเลือดสูงขึ้นและเป็นโรคมานาน ผลการศึกษาทั้งในคนและสัตว์พบว่าการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทส่วนใหญ่แล้วจะย้อนกลับมาเป็นปกติได้ หากมีการควบคุมระดับกลูโคสได้ดี (รัชดา เครสซี่. 2557 : 35) ระบบประสาทส่วนปลายประกอบด้วยแอกซอน ( A xon ) ที่หุ้มด้วยเยื่อมัยอิลิน ( Myelin S heaths ) เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานานมีผลทำให้เกิดความเสื่อมของระบบประสาทส่วนปลาย การนำกระแสประสาทช้ากว่าปกติ การไหลเวียนของเลือดไปตามเส้นเลือดฝอยไม่ดี เมื่อเวลาผ่านไปบริเวณดังกล่าวก็จะขาดเลือด ( I schemia ) และเกิดการอักเสบโดยเฉพาะแรงกดที่ลงน้ำหนักบริเวณส้นเท้าที่เกิดขึ้นตลอดเวลา ผู้ป่วยจะมีปัญหาการสูญเสีย การรับความรู้สึก ซึ่งในคนทั่วไปเมื่อเกิดภาวะขาดเลือดขึ้นที่บริเวณใดๆก็จะเกิดความเจ็บปวดแบบทนไม่ได้ ทำให้ต้องมีการลดแรงกดหรือเปลี่ยนอิริยาบถ แต่ผู้ป่วยเบาหวานจะไม่รู้สึกถึงความเจ็บปวดนี้ทำให้ยังสร้างแรงกดต่อไปเรื่อยๆซึ่งเมื่อเวลาผ่านไปนานๆก็จะทำให้ชั้นหนังกำพร้าหลุดออกจากชั้นหนังแท้ที่เกิดการอักเสบนั้นและเกิดเป็นลักษณะของแผลเปื่อย ( U lcer ) และแผลเนื้อเน่า ( G angrene )ได้ โรคแทรกซ้อนที่เกิดจากผลกระทบต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่ ( Macrovascular C omplication ) ภาวะกลูโคสในเลือดสูงอย่างต่อเนื่องอาจทำให้เกิดสภาวะที่หลอดเลือดแดงแข็งเนื่องจากมีคราบไขมันสะสม เป็นผลให้หลอดเลือดตีบ อวัยวะสำคัญต่างๆของร่างกายมีเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอและความดันโลหิตสูงขึ้น ตัวอย่างเช่นถ้าหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจตีบตันจะทำให้เกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเป็นผลให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกหรือเสียชีวิตโดยเฉียบพลันได้ ถ้าเกิดที่หลอดเลือดไปเลี้ยงสมองตีบตัน ( Stroke ) จะทำให้เกิดโรคอัมพาต เมื่อกล่าวถึงโรคหัวใจขาดเลือดแล้วคนส่วนใหญ่จะคิดถึงแต่คอเลสเตอรอล ในความเป็นจริงแล้วโรคเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 เป็นปัจจัยเสี่ยงที่น่ากลัวอย่างหนึ่งสำหรับโรคหัวใจขาดเลือดเลยทีเดียว โดยโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นสาเหตุการตายที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยเบาหวานมีการประมาณว่าร้อยละ 75 ของผู้ป่วยเบาหวานจะเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ อินซูลินนอกจากจะมีผลต่อระดับกลูโคสในเลือดแล้วยังมีผลต่อการเผาผลาญไขมันในร่างกายด้วย โดยมีฤทธิ์ยับยั้งการสลายและเสริมการสะสมไขมันในร่างกาย ผู้ป่วยเบาหวานจึงพบความผิดปกติของไขมันในเลือดได้บ่อยกว่าคนทั่วไป (รัชดา เครสซี่. 2557 : 39-40) โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่แม้ว่าวิทยาการทางการแพทย์จะเจริญก้าวหน้ามากแต่ก็ยังไม่สามารถค้นหาวิธีการรักษาโรคเบาหวานให้หายขาดได้ดังนั้นรูปแบบการดูแลรักษาในปัจจุบันจึงเป็นการเน้นการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติอย่างต่อเนื่องเพื่อหลีกเลี่ยงและลดปัจจัย เสี่ยงต่างๆ ที่เป็นตัวส่งเสริมให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเร็วขึ้น การควบคุมน้ำตาลในเลือด สามารถทำได้ดังนี้ 1 . การควบคุมอาหาร เป้าหมายที่สำคัญในการควบคุมอาหารคือ การป้องกันไม่ให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง และรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้คงที่ ลดปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดปัจจัยแทรกซ้อนต่างๆตลอดจนเพื่อให้ผู้เป็นเบาหวานมีน้ำหนักตัวที่เหมาะสมและมีภาวะโภชนาการที่ดีจะบรรลุเป้าหมายดังกล่าวได้ 2 . การออกกำลังกาย มีผลต่อความสมดุลแหล่งพลังงานในร่างกายทำให้กล้ามเนื้อใช้กลูโคสได้มากขึ้นตัวรับอินซูลินไวต่อกลูโคสเหตุเหล่านี้จะทำให้อินซูลินออกฤทธิ์ได้ดีขึ้น 3 . การใช้ยาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดเมื่อตับอ่อนผลิตอินซูลินในปริมาณไม่เพียงพอแม้ระยะแรกผู้ป่วยจะพยายามควบคุมเบาหวานด้วยการคุมอาหารและออกกำลังกายแต่หากยังไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้แพทย์ผู้รักษาจะพิจารณาให้ยาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดอาจเป็นยาชนิดรับประทานหรือฉีดอินซูลินหรือทั้ง 2 ชนิด แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ด้วยโภชน า บำบัด การใช้อาหารหรือโภชนาการในการบำบัดโรคเบาหวานนั้นมีจุดมุ่งหมายหลักเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงกับคนปกติมากที่สุดเพื่อช่วยบรรเทาอาการป่วยให้ทุเลารวมทั้งป้องกัน ชะลอหรือลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น เช่นโรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไตเป็นต้น ข้อมูลการศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นถึงผลดีของการให้ โภชนาบำบัด สำหรับดูแลและรักษาผู้ป่วยเบาหวาน โดยช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ได้ดี สามารถลดระดับค่าน้ำตาลเฉลี่ยสะสม HbA1c ได้ประมาณ 10-20 % หลักสำคัญของการให้ โภชนา บำบัด ของผู้ป่วยเบาหวานคือการหลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ควบคุมน้ำหนักตัวของผู้ป่วยให้เหมาะสมกำหนดสัดส่วนของสารอาหารต่างๆให้เหมาะสมกับสภาวะโรค โดยเฉพาะอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตควรเป็นอาหารดัชนีน้ำตาลต่ำซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดรวมทั้งน้ำหนักตัวและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆได้ดี (เอกราช บำรุงพืชน์. 2558 : 178) หลักโภชนาการสำหรับผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน หลัก โภชนาบำบัด สำหรับผู้ป่วยเบาหวานซึ่งเสนอโดยสถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุกรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข 2549 มีรายละเอียดดังนี้ 1. สำหรับผู้ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ลดพลังงานที่ได้รับ ผู้ที่เป็นโรคเบาหวานควรลดพลังงานลงประมาณ 500 ถึง 1 , 000 กิโลแคลอรี่จากพลังงานที่คนปกติควรได้รับต่อวัน (2,000 กิโลแคลอรี่ ต่อวัน) โดยปริมาณที่ควรบริโภคประกอบด้วย 1 . 1 สารอาหาร ปริมาณที่ควรบริโภคต่อวัน (% พลังงาน ที่ควรได้รับ) 1 . 1 . 1 ไขมัน 30 % 1 . 1 . 2 ไขมันอิ่มตัว 8-10 % 1 . 1 . 3 ไขมันไม่อิ่มตัวหลายตำแหน่ง( PUFA ) 10 % 1 . 1 . 4 ไขมันไม่อิ่มตัวหนึ่งตำแหน่ง ( MUFA ) 15% 1 . 1 . 5 คาร์โบไฮเดรต 55% 1 . 1 . 6 โปรตีน 15 % 1 . 1 . 7 โคเลสเตอรอล < 300 มิลลิกรัม 1 . 1 . 8 ใยอาหาร 20-30 มิลลิกรัม 1 . 1 . 9 โซเดียม < 2.4 หรือ เกลือ 6 กรัม 1 . 1 . 10 แอลกอฮอล์ ผู้หญิงไม่เกิน 1 drink , ผู้ชายไม่เกิน 2 drinks 2. ในผู้สูงอายุที่เป็นโรคเบาหวานมีหลักโภชนาการดังนี้ 2 . 1 สารอาหาร ปริมาณที่ควรบริโภคต่อวัน (% พลังงาน ที่ควรได้รับ) 2 . 1 . 1 ไขมัน 25- 30 % 2 . 1 . 2 ไขมันอิ่มตัว < 7% 2 . 1 . 3 ไขมันไม่อิ่มตัวหลายตำแหน่ง ( PUFA ) 10 % 2 . 1 . 4 ไขมันไม่อิ่มตัวหนึ่งตำแหน่ง ( MUFA ) 10 - 15 % 2 . 1 . 5 คาร์โบไฮเดรต 55 % 2 . 1 . 6 โปรตีน 15 % 2 . 1 . 7 โคเลสเตอรอล < 200 มิลลิกรัม 2 . 1 . 8 พลังงานเพื่อรักษาน้ำหนักตัวปกติ 3. สำหรับผู้ที่เป็นโรคเบาหวานโดยทั่วไปมีหลักในการรับประทานอาหารดังนี้ 3 . 1 อาหารคาร์โบไฮเดรต 3 . 1 . 1 การนับปริมาณคาร์โบไฮเดรตและการใช้อาหารแลกเปลี่ยนเป็นกุญแจสำคัญ ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด 3 . 1 . 2 บริโภคผัก ธัญพืช ถั่ว ผลไม้และนมจืดไขมันต่ำประจำ 3 . 1 . 3 อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ < 130 กรัมต่อวัน 3 . 1 . 4 การบริโภคอาหาร Glycemic I ndex และ Glycemic L oad ต่ำร่วมด้วยอาจได้ประโยชน์เพิ่มขึ้น 3 . 1 . 5 ใช้น้ำตาลทรายได้ ถ้าแลกเปลี่ยนกับอาหารคาร์โบไฮเดรตอื่นในมื้ออาหารนั้น 3 . 1 . 6 กรณีที่ฉีดอินซูลิน ถ้าเพิ่มน้ำตาลทรายหรือคาร์โบไฮเดรต ต้องใช้อินซูลินเพิ่มขึ้นตามความเหมาะสม 3 . 1 . 7 บริโภคอาหารที่มีใยอาหารสูง 3 . 1 . 8 การใช้น้ำตาลจากแอลกอฮอล์ เช่น S orbitol, X ylitol และ M annitol และน้ำตาลเทียมถือว่าปลอดภัย ถ้าไม่มากเกินระดับที่แนะนำ เช่น แอสปาเทม วันละไม่เกิน 50 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. 3 . 2 อาหารไขมันและ โ คเลสเตอรอล 3 . 2 . 1 จำกัดปริมาณไขมันอิ่มตัวไม่เกินร้อยละ 7 ของพลังงานรวม 3 . 2 . 2 จำกัดการรับประทานไขมันทรานส์ไม่เกินร้อยละ 1 ของพลังงานรวมเนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอด เลือด ไขมันทรานส์พบมากในมาการีน เนยและอาหารอบกรอบ 3 . 2 . 3 ลดปริมาณ โ คเลสเตอรอลให้ต่ำกว่า 300 มก./วัน 3 . 2 . 4 บริโภคปลา2ครั้งต่อสัปดาห์หรือมากกว่าเพื่อให้ได้โอเมก้า 3 3 . 3 โปรตีน 3 . 3 . 1 รับประทาน โปรตีน ร้อยละ 15-20 ของพลังงานทั้งหมดถ้าการทำงานของไตปกติ 3 . 3 . 2 ไม่ใช้โปรตีนในการแก้ไขหรือป้องกันภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดแบบเฉียบพลัน หรือเวลากลางคืน และไม่ควรรับประทานอาหารโปรตีนสูงในการลดน้ำหนักตัว 3 . 4 แอลกอฮอล์ ควรหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์หากต้องการดื่มควรจำกัดปริมาณไม่เกิน 1 ส่วน/วันสำหรับผู้หญิง และ 2 ส่วน/วันสำหรับผู้ชายโดย 1 ส่วนของ แอลกอฮอล์ คือวิสกี้ 45 มล.หรือเบียร์ชนิดอ่อน 360 มล. หรือไวน์ 120 มล. 3 . 5 วิตามินและแร่ธาตุ ไม่จำเป็นต้องให้วิตามินหรือแร่ธาตุเสริมในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ได้ขาดสารอาหาร เหล่านั้น แต่ในผู้สูงอายุที่ต้องควบคุมอาหารอาจให้วิตามินรวมเสริมได้ 4 . การควบคุมอาหารสำหรับผู้เป็นโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน โรคแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็กในคนที่เป็นโรคไตระยะแรกแรก ให้ลดการบริโภค โปรตีนเหลือ 0.8- 1.0 กรัม/กิโลกรัม/วัน และในระยะหลัง ๆ ของโรคไต ลดเหลือ 0.8 กรัม/กิโลกรัม 5 . การลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 5 . 1 บริโภคผัก ธัญพืช และถั่ว ปริมาณมาก ผลไม้รสหวานน้อย 5 . 2 ในคนที่มีภาวะหัวใจวายร่วมด้วย ต้องจำกัดการบริโภคเกลือโซเดียมไม่เกิน 2 , 000 มก./วัน 5 . 3 การบริโภคเกลือโซเดียมไม่เกิน 2 ,300 มก./วัน ช่วยลดความดันโลหิตได้ทั้งในผู้ป่วยที่มีและไม่มีความดันโลหิตสูง โดยปริมาณโซเดียมในอาหารมีดังนี้ 5 . 3 . 1 น้ำปลา 1 ช้อนโต๊ะ มีโซเดียม 1 , 160 - 1 , 420มก. 5 . 3 . 2 ซีอิ๊ว 1 ช้อนโต๊ะ มีโซเดียม 960- 1 , 420 มก. 5 . 3 . 3 ผงชูรส 1 ช้อนชา มีโซเดียม 492 มก. 5 . 3 . 4 เกลือแกง 1 ช้อนชา มีโซเดียม 2 , 000 มก. อย่างไรก็ตามสำหรับการบริโภคอาหารไทยที่ทำอย่างเข้มงวดโดยมีการตวง วัดปริมาณอาหารอย่าง