13. ภาคผนวก ภาคผนวก ก.pdf
เนื้อหาในไฟล์
ภาคผนวก ก หนังสือราชการ และเอกสารรับรองจริยธรรม 61 หนังสือราชการ และเอกสารรับรองจริยธรรม ประกอบไปด้วย 1. รายนามผู้ทรงคุณวุฒิตรวจสอบเครื่องมือ 2. ใบยินยอมเพื่อท าวิจัย 3. หนังสือใบรับรองจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ 4. ใบประกาศจริยธรรมออนไลน์ 62 รายนามผู้ทรงคุณวุฒิตรวจสอบเครื่องมือ 1. ผู้ช่วยศาตราจารย์ ดร.มาลินี อุทธิเสน อาจารย์ผู้สอนนักศึกษาปรัชญาดุษฎีบัณฑิต สาขาวิชายุทธศาสตร์การพัฒนาภูมิภาค (สาธารณสุขชุมชน) คณะมนุษยศาสตร์และสังคมศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏสุรินทร์ 2. นางนิตยาภรณ์ สุระสาย พยาบาลวิชาชีพช านาญการ โรงพยาบาลอ านาจเจริญ 3. นางสาววรางคณา ไตรยสุทธิ์ วิทยาศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการแพทย์แผนไทยประยุกต์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ 63 (ส าเนา) หนังสือแส งความยินยอมการเ ้าร วม ครงการวิจัย (informed consent form) โครงการวิจัยเรื่อง ผลการพอกสมุนไพร ทธิ์เย นต่ออาการปวดเข่าของผู้สูงอายุในเขตเทศบาลต าบลดอนตาล อ าเภอดอนตาล จังหวัดมุกดาหาร ข้าพเจ้าชื่อ นามสกุล อายุ ป บัตรประชาชน/ข้าราชการเลขที่ อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ต าบล อ าเภอ จังหวัด (ในกรณีที่อาสาสมัครมีอายุต่ ากว่า 20 ป บริบูรณ์) เป นบิดา/มารดา/ผู้ปกครองของ (ด.ญ.,ด.ช.)....................... อายุ...............ป ได้รับ งค าอธิบายจาก..................................................................................... (ชื่อผู้ให้ข้อมูล) เกี่ยวกับการเป นอาสาสมัครในโครงการวิจัยผลการพอกสมุนไพร ทธิ์เย นต่ออาการปวดเข่าของผู้สูงอายุในเขตเทศบาลต าบลดอนตาล อ าเภอดอนตาล จังหวัดมุกดาหาร (ระบุชื่อโครงการวิจัย) ได้รับทราบ ึง รายละเอียดของโครงการวิจัยเกี่ยวกับ - วัต ุประสงค์ เพื่อศึกษาผลการพอกสมุนไพร ทธิ์เย นต่ออาการปวดเข่าของกลุ่มผู้
อ่านต่อ
สูงอายุในเขตเทศบาลต าบลดอนตาล อ าเภอดอนตาล จังหวัดมุกดาหาร และระยะเวลาที่ท าการวิจัย (ระบุ) 4 สัปดาห์ - ขั นตอนและวิธีการปฏิบัติตัวที่ข้าพเจ้าต้องปฏิบัติ (ระบุ) ประโยชน์ที่ข้าพเจ้าจะได้รับ (ระบุ). 1. ได้ทราบผลของการพอกสมุนไพรต่อการบรรเทาอาการปวดเข่าในผู้สูงอายุ 2. ผลการวิจัยที่ได้ สามาร ใช้ประกอบการตัดสินใจในการเลือกวิธีการรักษา 3. ผลของการวิจัย ท าให้ทราบคุณประโยชน์ของสมุนไพรที่สามาร บรรเทาอาการปวดเข่า - ผลข้างเคียงหรืออันตรายที่อาจเกิดขึ นจากการเข้าร่วมโครงการได้แก่ พอกสมุนไพรนานเกินเวลาที่ก าหนด อาจปวดเข่ามากกว่าเดิม( ้าการดูแลไม่ทั่ว ึง) และหากเกิดมีอาการข้างเคียงขึ น ข้าพเจ้าจะรายงานให้ผู้วิจัยทราบทันที (ขอให้ผู้วิจัยระบุรายละเอียดตามความเหมาะสมให้สอดคล้องกับลักษณะโครงการ) - ในกรณีที่โครงการวิจัยนี เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลขอให้คงข้อความนี ไว้ "หากข้าพเจ้า อนตัวจากการศึกษาครั งนี ข้าพเจ้าจะไม่เสียสิทธิ์ใด ในการรับการ รักษาพยาบาลที่จะเกิดขึ นตามมาในโอกาสต่อไป ทั งในป จจุบันและอนาคต ณ ส านพยาบาลแห่งนี หรือ ส านพยาบาลอื่น" - ข้าพเจ้าสามาร อนตัวจากการศึกษานี เมื่อใดก ได้ ้าข้าพเจ้าปราร นา โดยไม่มีการเสียสิทธิ์ใด ทั งสิ น - ผู้วิจัยและ/หรือผู้ให้ทุนสนับสนุนการวิจัยขอให้ค ารับรองว่าจะเก บข้อมูลเกี่ยวกับข้าพเจ้า เป นความลับและจะเป ดเผยเ พาะในรูปที่เป นการสรุปการวิจัย โดยไม่ระบุตัวบุคคลผู้เป นเจ้าของข้อมูล และหากเกิดอันตรายหรือความเสียหายอันเป นผลจากการวิจัยต่อข้าพเจ้า ผู้วิจัยและ/หรือผู้ให้ทุนสนับสนุนการวิจัยจะจัดการรักษาพยาบาลให้จนกลับคืนสภาพเดิม และจะเป นผู้ออกค่าใช้จ่ายทั งหมดใน การรักษาพยาบาลรวมทั งชดใช้ค่าเสียหายอื่น ้าหากมี SRRU 1-4/1 64 (ส าเนา) 65 (ส าเนา)